Proton Journal 04/2016 - PROTON THERAPY CENTER

Proton Journal 04/2016
pravidelné novinky z oblasti léčby
Protonová radioterapie Ca prostaty se provádí ve všech světových protonových
centrech. Na květnové celosvětové výroční konferenci PTCOG55 budou
prezentovány výsledky léčby. Praha i PTC přivítá špičky oboru radioterapie,
onkologie i fyziky.
Protonová léčba Ca prostaty je prokazatelně efektivnější než klasická léčba fotony
Radioterapie je jednou ze základních metod léčby
karcinomu prostaty. Nejmodernější metodou je
protonová, resp. částicová radioterapie. V léčbě
karcinomu prostaty je její předností výhodnější
dávková distribuce záření ve tkáních ve srovnání
s technikami fotonové léčby. Tato dozimetrická výhoda
se zvyšuje s rostoucí velikostí cílového objemu
a při jeho složitějších tvarech (např. při ozařování
semenných váčků nebo mízních uzlin). Pro radioterapii
platí obecné pravidlo dávkové závislosti – čím vyšší
je dávka na zdravé tkáně, tím vyšší je riziko vzniku
nežádoucích účinků.
Podle posledních dat Protonového centra Praha (PTC) z analýzy výsledků protonové léčby pacientů s Ca
prostaty se prokázalo, že 95 % z nich netrpí komplikacemi jinak běžně spojenými s fotonovou léčbou. Protony
snižují riziko jak akutní gastrointestinální toxicity (tedy průjmů, bolestí břicha a častého nucení na stolici), tak
genitourinární toxicity (zejména dysurických obtíží). Kromě toho také významně redukují dávku záření na
orgány odpovědné za erekci, která je ve valné většině případů zachována. Protonová léčba díky nižším dávkám
protonového záření na zdravé orgány eliminuje komplikace na minimum, což v řeči čísel znamená na pouhých
5 %. Mám-li shrnout výsledky dosud dosažené v PTC, za zásadní považuji to, že jsme dokázali pomocí
protonů snížit četnost nežádoucích účinků na minimum a současně dosahovat vynikajícího léčebného
efektu. Zásadní je též skutečnost, že téměř žádný z našich pacientů netrpí erektilní dysfunkcí po
samotném ozařování.
MUDr. Jiří Kubeš, Ph.D.
Ředitel
zdravotního úseku
Absolvoval 2. lékařskou
fakultu UK v Praze.
Začínal na onkologickém
oddělení nemocnice Jičín,
po složení atestačních
zkoušek přešel na Ústav
radiační onkologie Fakultní
nemocnice Bulovka. Roční zkušenost získal jako
vedoucí radioterapeutického úseku Onkologické
kliniky FN Ostrava a od roku 2007 byl vedoucím
lékařem radioterapeutického komplexu Ústavu
radiační onkologie Nemocnice Na Bulovce. Je
hlavním lékařem Protonového centra, dále působí
jako lektor Institutu pro postgraduální vzdělávání
ve zdravotnictví a na onkologické katedře 1.LF
UK. Je místopředsedou SROBF. Jeho hlavní
specializací jsou nádory prostaty a nádory hlavy
a krku.
Více na : www.ptc.cz
Editor : [email protected]
Protonová léčba
není dražší než fotonová
Výše uvedené výhody protonu dokládají práce
TAB. 1
uvedené v Jejich výsledky jsou lepší než
recentní publikované práce pro fotonovou radioterapii.
Např. Spratt et al. popisují pro karcinom prostaty
středního rizika léčený buď zevní radioterapií technikou
IMRT (radioterapie s modulovanou intenzitou), nebo
kombinací IMRT a brachyterapie 5-leté přežití bez
biochemického relapsu přibližně 90 % pro IMRT (81,4
% v 7 letech) a přibližně 95 % pro kombinaci IMRT
a brachyterapie (92 % v 7 letech). Toxicita fotonové
léčby stupně 2 a vyšší (podle CTCAE v. 4) byla při
hodnocení v 7 letech následující: genitourinární (GU)
19,6 % pro IMRT a 21,2 % pro kombinovanou léčbu
(GU toxicita 3. stupně 3,1 a 1,4 %); gastrointestinální
(GI) 4,6 a 4,1% (GI toxicita 3. stupně 0,4 a 1,4 %).
TAB. 2
Jak je z údajů v
zřejmé, jsou nežádoucí
účinky po fotonové terapii výrazně vyšší než po
protonové radioterapii.
Publikované výsledky z roku 2014 (například
Mendenhall a kol., IJROBP) dokazují, že u protonové
radioterapie dosahují pacienti o 5–10 % lepšího
přežívání bez biochemického relapsu a 3-násobně
se snižuje výskyt pozdních nežádoucích účinků.
Vzhledem k tomu, že protonová radioterapie je
nákladově srovnatelná s moderními fotonovými
technikami, jedná se vzhledem k násobně menším
nákladům na léčbu komplikací o metodu přinášející
úsporu plátcům péče tedy zdravotním pojišťovnám.
Cena za protonovou léčbu časného stádia karcinomu
prostaty hrazená zaměstnaneckými pojišťovnami je
téměř totožná s fotonovou léčbou. Včetně diagnostiky
a plánování činí 340 000 Kč. Oproti fotonové však
studie potvrzují 97% úspěšnost protonové léčby.
Běžná léčba trvá u fotonu až 41 dní. Protonová
léčba trvá pouhých 5 dní v ambulantním režimu, a je
tak pro plátce zdravotní péče ekonomičtější, šetří
finance systému sociální péče a v neposlední řadě je
příjemnější pro pacienta.
Důvody pro protonovou
radioterapii pro odbornou
veřejnost:
•
Indikace léčené v PTC byly vypracovány
ve spolupráci s 1.LF UK a v dubnu 2012
schváleny Odbornou radou PTC pod vedením
předsedy odborné rady Prof. MUDr. Luboše
Petruželky, CSc. Přednosty Onkologické
kliniky VFN a 1.LF UK a Ústavu radiační
onkologie FNB 1.LF UK v Praze.
•
Indikace karcinom prostaty je součástí
seznamu indikací schváleného Odbornou
radou.
•
Výbor SROBF v roce 2013 vzal seznam
indikací na vědomí.
•
Protonová radioterapie je vysoce účinnou
metodou. Pravděpodobnost vyléčení měřená
v 5-letém přežití bez PSA relapsu je dle
posledních publikovaných dat pro nízce
a středně rizikové karcinomy prostaty vyšší
než 95 %. Takovýchto výsledků obvykle není
dosahováno při použití fotonových technik ani
operačních zákroků.
•
Protonová radioterapie má minimální toxicitu.
Poslední publikované práce popisují na
rozsáhlých souborech nemocných závažnou
toxicitu léčby u méně než 1 % nemocných. Ve
srovnání s publikovanými daty pro fotonovou
radioterapii a operační zákroky je tato toxicita
minimální a významně nižší než pro ostatní
metody.
•
Ve srovnání s chirurgickou terapií nevede
protonová
léčba
ke
vzniku
močové
inkontinence a šetří plátcům náklady na
řešení tohoto problému.
•
Ve srovnání s chirurgickou terapií nevede
protonová radioterapie ke vzniku impotence,
a významně tak zlepšuje kvalitu života
nemocných.
Totéž výbor ASTRO doporučil ve svém modelu pro
úhrady protonové terapie ze zdravotního pojištění
v roce 2014.
•
Protonová léčba ve srovnání s brachyterapií
má významně nižší riziko vzniku stenóz
močové trubice a vzniku impotence.
Všechna centra (a jedná se leadery světové
onkologie) jí mají v základních indikacích.
Viz například:
•
Protonová radioterapie je plně ambulantní
léčba, ve většině případů bez nutnosti
pracovní neschopnosti. Pro nízce a středně
rizikový karcinom prostaty je možné použít
stereotaktické ozáření s 5 dny protonové
léčby.
Protonová radioterapie Ca prostaty
se provádí ve všech světových
protonových centrech
Protonová terapie je celosvětově uznávanou metodou
při léčbě karcinomu prostaty a je pouhou otázkou
času, kdy tato fakta přijmou i čeští specialisté v urologii
a radioterapii. Pacienti to již chápou, čísla totiž nelžou.
Protonová radioterapie karcinomu prostaty se provádí
ve všech světových protonových centrech. Všechna –
a jedná se o takové leadery světové onkologie jako
MD Anderson Cancer Center, MGH Boston či UPENN
– ji mají v základních indikacích. I v ČR „proslavené“
mnichovské klinice tvoří pacienti s Ca prostaty více
než jednu třetinu všech pacientů.
American Society for Radiation Oncology (ASTRO)
v roce 2013, „While proton beam therapy is not a new
technology, its use in the treatment of prostate cancer
is evolving. ASTRO strongly supports allowing for
coverage with evidence development for patients
treated on clinical trials or within prospective registries.
ASTRO believes that collecting data in these settings
is essential to informing consensus on the role of
proton therapy for prostate cancer, especially insofar
as it is important to understand how the effectiveness
of proton therapy compares to other radiation therapy
modalities such as IMRT and brachytherapy.”
MD Anderson Cancer Center
MGH Boston
UPENN
University of Florida
TAB. 1
Z evidence výsledků protonové léčby Ca prostaty
Doba
sledování
(median)
Autor
Režim
Mendenha
ll et al.,
2014
78-82
CGE/
39-41
frakcí
5,2 roku
Henderson
et al., 2015
70 CGE/
28 fr
nebo
72,5/29 fr
4,9 roku
Bez adjuvantní
hormonální
terapie
Takagi et
al., 2015
74 CGE/
37 fr
5,8 roku
Pouze 4 %
nemocných
s adjuvantní
hormonální
terapií
Toxicita
Tyto výsledky jsou lepší než recentní publikované
práce pro fotonovou radioterapii. Například Spratt
a kol. (4) popisují pro karcinom prostaty středního
rizika (intermediate risk) léčený buď zevní radioterapií
technikou IMRT nebo kombinací IMRT a brachyterapie
5ti-leté přežití bez biochemického relapsu přibližně
90% pro IMRT (81,4% v 7 letech) a přibližně 95%
pro kombinaci IMRT a BRT (92% v 7 letech). Toxicita
stupně 2 a vyšší (CTCAE v. 4) byla při hodnocení
TAB. 2
Poznámka
v 7 letech: GU (genitourinární) – 19,6% pro IMRT
a 21,2% pro kombinovanou léčbu; stupeň 3 GU
toxicity byl 3,1 a 1,4%; GI (gastrointestinální) – stupeň
2 a vyšší 4,6 a 4,1%, stupeň 3 0,4% a 1,4%.
Odrážka a kol. (5) popisují 5-letou biochemickou
kontrolu pro karcinom prostaty léčený IMRT 86%,
89%, 82% pro nízké riziko, střední riziko a vysoké
riziko, v příslušném pořadí. Pozdní toxicita (RTOG/FCLENT) stupně 2 a vyšší byla: GU 17,7% a GI 22,4%.
Dlouhodobé srovnání účinnosti a bezpečnosti protonové a fotonové léčby
Erektilní dysfunkce
IMRT
Brachyterapie
99 %
86-90 %
97 %
5%
15-20 %
20-30 %
3%
22 %
40 %
Jak je z údajů v tabulce zřejmé, jsou nežádoucí účinky po fotonové terapii výrazně vyšší než po
protonové radioterapii.
Publikované výsledky z roku 2015 dokazují, že u protonové radioterapie dosahují
pacienti o 5-10% lepšího přežívání bez biochemického relapsu a 3-násobně se
snižuje výskyt pozdních nežádoucích účinků. Vzhledem k tomu, že protonová
radioterapie je nákladově srovnatelná s moderními fotonovými technikami, jedná se
vzhledem k násobně menším nákladům na léčbu komplikací o metodu přinášející
úsporu plátcům péče tedy zdravotním pojišťovnám.
Odkazy na literaturu a studie:
1. Mendenhall NP Five-year outcomes from 3 prospective trials of image-guided proton therapy for prostate
cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2014 Mar 1;88(3):596-602
2. Henderson et al., Five-year outcomes from prospective trial of image-guided accelerated hypofractionated
proton therapy for prostate cancer. PTCOG 55, San Diego, USA
3. Takagi M. et al., Long-term outcome in patients treated with proton therapy for localized prostate cancer.
PTCOG 55, San Diego, USA
4. Spratt et al., Comparison of high-dose (86,4 Gy) IMRT vs combined brachytherapy plus IMRT for
intermediate risk prostate cancer
5. Odražka a kol., Five year results of IMRT for prostate cancer – tumor control. Klin Onkol 2013; 26(6):415-20
6. Sheets NC, Intensity-modulated radiation therapy, proton therapy, or conformal radiation therapy and
morbidity and disease control in localized prostate cancer. JAMA. 2012 Apr 18;307(15):1611-20.
7. Kase Y. et al., A treatment planning comparison of passive-scattering and intensity-modulated proton
therapy for typical tumor sites. J Radiat Res. 2012;53(2):272-80. Epub 2011 Dec 1.
8. Hartsell F. et al., Hypofractionated vs Standard Fractionated Proton Beam Therapy for Early-Stage Prostate
Cancer: Interim Results of a Randomized Prospective Trial Oncology (Williston Park). 2015 Apr 21;29(4
Suppl 1).
9. Chung C. et al., Incidence of second malignancies among patients treated with proton versus photon
radiation. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2013 Sep 1;87(1)
10.FANG, Penny, Rosemarie MICK, Curtiland DEVILLE, et al. A case-matched study of toxicity outcomes after
proton therapy and intensity-modulated radiation therapy for prostate cancer. Cancer [online]. 2015, 121(7):
1118-1127 [cit. 2015-12-02]. DOI: 10.1002/cncr.29148. ISSN 0008543x.
ZAREGISTRUJTE SE NA KONFERENCI
ZDE