standardy péče o intravenózní vstupy

STANDARDY PÉČE O INTRAVENÓZNÍ VSTUPY
1
1
RNDr. Renata Podstatová, 1Mgr. Jarmila Řehořová,
Mgr. Irena Beránková, 2MUDr. Rastislav Maďar, PhD.
1
FN Olomouc, 2JLF UK Martin
Úvod
Intravenózní terapie v ošetřovatelství je technická, vysoce specializovaná
činnost, při které musí ošetřující personál vykazovat jak dobré klinické znalosti,
tak technickou zručnost. I.v. terapie je nedílnou součástí klinické péče, je každodenně
užívána v ambulantní i lůžkové složce zdravotnických zařízení k aplikaci léků, krevních
derivátů, parenterální výživy, k rehydrataci, k odběru krevních vzorků, k invazivnímu
monitorování krevního tlaku (1,2).
Fakultní nemocnice Olomouc (FNO) má cca 1450 lůžek, zhruba 3000
zdravotnického a technického personálu, 50 klinik a oddělení (z toho 30 lůžkových) a
měsíčně hospitalizuje kolem 4300 pacientů. Denně monitoruje okolo 800 zavedených
periferních žilních katétrů (PŽK). Zavedení i.v. katétru je tedy velmi frekventovaný výkon
a infekční komplikace s ním spojené bývají mezi nejčastěji uváděným problémy
zdravotní péče.
Tak jako u všech výkonů, prováděných ve zdravotnictví, je zřejmé, že existuje
bezprostřední souvislost mezi kvalifikací osoby zavádějící katétr a pečující o něj a
mírou výskytu infekce. Ve FNO vzniklé Standard zavedení periferního žilního
katétru a Standard péče o periferní žilní katétr si kladou za cíl zajistit funkční a
bezpečný PŽK a předejít infekčním komplikacím, které jsou spojeny s jeho zavedením a
péčí o něj. Na každé klinice a oddělení FNO je proškolená manažerka i.v. vstupů a klade
se důraz na existenci „katetrového týmu“. Je prokázáno, že pouze speciálně vyškolené
ošetřovatelské síly dokážou kvalifikovaně zavést katétr, pečovat o něj a tím snížit výskyt
katetrových infekcí, tudíž i finančních nákladů.
Na zvláštní žádost FNO vytvořila firma 3M ve spolupráci s odborem informatiky
FNO dotazník v adresáři počítačové sítě, do kterého sestry denně zaznamenávají
hodnocení místa vpichu všech i.v. vstupů podle „Maddonovy klasifikace tíže flebitis“.
Sběr dat probíhá na úseku pro ošetřovatelskou péči FNO, odkud jsou údaje měsíčně
odesílány firmě 3M ke zpracování a vyhodnocení. Po delším časovém úseku (min. 1 rok)
budou srovnány jednotlivé kliniky a oddělení (sledování souvislostí mezi výší nákladů a
redukcí infekcí), vyhodnoceny standardy, event. provedena jejich úprava.
Komplikace u intravenózních vstupů
Komplikace při intravenózních vstupech mohou postihnout všechny pacienty při
všech diagnózách a onemocněních. Mezi rizikové skupiny patří nedonošené děti a staří
lidé, pacienti s imunodeficitem, s kardiovaskulární chorobou, s nedostatečnou funkcí
ledvin, pooperační stavy, polytraumata a pacienti v sepsi či v šoku (3). Komplikace
mohou být neinfekční či infekční (1).
Mezi neinfekční komplikace patří:
- paravazální aplikace,
- trauma,
- hematom,
- trombózy,
- vzduchová embolie.
Infekční komplikace:
- infekce místa vpichu,
- infekce krevního řečiště,
- endokarditida,
- osteomyelitida.
Intravenózní katétr je cizí těleso, které v organismu vyvolává reakci vytvořením
tenkého fibrinového filmu jak na vnitřním, tak na vnějším povrchu katétru. Tento film je
kolonizován mikroorganismy. Je obtížné rozlišit katetrovou infekci vzniklou zavlečením
mikroorganismů krevním proudem (bakteriémie) od infekce vzniklé z místa inzerce
katétru (4). Klinickou diagnózu podpoří nález stejných mikroorganismů, izolovaných z
hemokultury a z katétru. Jestliže chybějí klinické příznaky, má mikrobiologické vyšetření
kůže či části katétru (špička, zátka) malou výpovědní hodnotu.
Systém, hodnotící katetrovou infekci podle Lugauera:
- hypertermie (nad 38°C) nebo hypotermie (pod 35,6°C),
- zimnice,
- tepová frekvence větší než 90 tepů/min.,
- tachypnoe (nad 20 dechů/min.),
- zlepšení klinických obtíží po odstranění katétru,
- známky zánětu v místě inzerce katétru,
- diagnostika jiných možných zdrojů infekce.
Etiologie katétrových infekcí
Infekci krevního řečiště lze charakterizovat přítomností mikroorganismů (nejčastěji
bakteriemie) v krevním oběhu, která má významnou asociaci s klinickým stavem
pacienta, jednoznačnými příznaky infekce a systémové odpovědi organismu (2).
Bakterie, které se podílejí na etiopatogenezi infekcí krevního řečiště, se v
posledních dvou desetiletích výrazně změnily. Zatímco dříve se uplatňovaly především
kmeny Escherichia coli, Klebsiella pneumonie a Staphylococcus aureus, v současnosti
došlo ke zvýšení četnosti koaguláza-negativních stafylokoků a enterokoků. Kmeny
Staphylococcus aureus a koaguláza-negativních druhů stafylokoků způsobují v
současné době více jak jednu třetinu všech infekcí krevního řečiště. Mezi častěji se
vyskytující mikroorganismy patří také kandidy, jejichž výskyt má rovněž stoupající
charakter. Stafylokoky i kandidy pocházejí většinou z kůže pacienta nebo zdravotnického
personálu, z kontaminovaného místa vpichu a pod. Infekce krevního řečiště vyvolané
koaguláza-negativními stafylokoky jsou časté u nedonošených dětí, malých dětí a
hemato-onkologických pacientů.
Za velmi nebezpečné původce je však i nadále nutno považovat gramnegativní
bakterie, zvláště v souvislosti s možností vzniku endotoxinové reakce, častějším
rozvojem sepse a vyšší letalitou nemocných. Na základě prospektivní multicentrické
studie, probíhající v ČR v roce 2001 (5), byly nejčastějšími etiologickými agens infekcí
krevního řečiště z gramnegativních bakterií identifikovány kmeny Escherichia coli,
Klebsiella
pneumoniae
a
Pseudomonas aeruginosa,
které
tvořily 66%
všech
gramnegativních původců. Gramnegativní mikroorganismy se vyskytují hlavně při
nedostatečně prováděné hygieně rukou, ale i z kontaminovaných infuzí, ampulí,
dezinfekčních přípravků a pod. Výskyt gramnegativních bakterií je vyšší především u
pacientů s umělou plicní ventilací, s infekcemi plic a močových cest.
Nejčastějšími bakteriálními původci infekcí krevního řečiště ve FNO jsou kmeny
následujících species:
- koaguláza-negativní stafylokoky
29%
- Escherichia coli
11%
- Staphylococcus aureus
8%
- Klebsiella pneumoniae
7%
- Enterococcus sp.
6%
- Pseudomonas aeruginosa
4%
- Enterobacter sp.
3%
Ostatní bakteriální druhy se jako etiologická agens vyskytovaly s četností nižší než
3% (2).
Ke kontaminaci katétru může dojít při výrobě, transportu nebo špatném
uskladnění, před aplikací u lůžka, během aplikace (pacientova kožní mikroflóra, ruce
zdravotníka), při převazech a vstupech do systému, při aplikaci léků, odběrech krve a
pod (4,6,7). Bezesporu nejvýznamnější úlohu zde hrají ruce zdravotnického
personálu a správně prováděná hygienická dezinfekce rukou při:
- zavádění periferního žilního katétru,
- při výměně sterilního krytí,
- při uzavírání periferního žilního katétru,
- při aplikaci do systému, odběrech krve,
- při extrakci periferního žilního katétru.
Rukama dále můžeme kontaminovat jakoukoli pomůcku, nástroj či pokožku pacienta.
Podle zdroje původce může být katetrová infekce exogenní či endogenní.
Exogenní - mikroorganismus se dostal do těla pacienta z vnějšího prostředí, např. z
nástrojů, pomůcek, rukou.
Endogenní - infekce je způsobená vlastní flórou pacienta, zavlečením infekčního agens
z primárně nebo sekundárně kolonizovaného orgánu či sliznice.
Patogeneze infekcí
Periferní žilní katétry jsou nejvíc používaným typem intravaskulárních katétrů.
Obvyklými místy jejich aplikace jsou předloktí a ruka. Najčastejší komplikací spojenou s
tímto druhem katétru je flebitida, která může vznikat na podkladu mechanickém,
fyzikálně-chemickém nebo z infekčních příčin. Faktory ovlivňující vznik flebitidy u
pacientů s periferním žilním katétrem jsou uvedeny v tabulce 1 (8):
Tab. 1 Faktory ovlivňující vznik flebitidy
Materiál, ze kterého je katétr vyroben
Velikost katétru
Lokalizace katétru
Zkušenost osoby zavádějící katétr
Délka trvání katetrizace
Složení parenterálně aplikovaného infuzního roztoku
Frekvence výměny ochranného obvazového materiálu
Příprava kůže před inzercí katétru
Faktory hostitelského organizmu
Akutní zavedení katétru
Patogenetický proces krevních katétrových infekcí je multifaktoriální. Za
nejčastější příčinu se považuje přechod mikroorganizmů z kůže v místě inzerce na
katétr s následnou kontaminací špičky katétru zavedené přímo v krevním oběhu (9).
Možnými příčinami jsou však i podání kontaminovaných infuzních roztoků a
kolonizace katétru mikroorganizmy z infekčního ložiska v organizmu pacienta.
Důležitými determinanty katétrových infekcí jsou i vlastnosti mikroorganizmů a materiál,
ze kterého je katétr vyroben. Katétry z polyvinylchloridu a polyetylénu mají nižší
rezistenci vůči adherenci mikroorganizmů v porovnání s teflonovými, silikonovými a
polyuretanovými (10-12). Polyvinylové katétry jsou v porovnání se silikonovými spojené s
vyšším rizikem nejen infekčních ale i mechanických komplikací, jako jsou zalomení,
okluze, posunutí katétru nebo trombóza (13).
Jedním z podpůrných faktorů jsou i nerovnosti povrchu materiálu, které
napomáhají adherenci některých druhů mikroorganizmů, jako jsou koaguláza-negativní
stafylokoky, Acinetobacter calcoaceticus nebo Pseudomonas aeruginosa (14,15). Známá
je i skutečnost, že některé katétrové materiály jsou víc trombogenní jako jiné, což je
rovněž vlastnost napomáhající vzniku infekce.
Vliv vlastností mikroorganizmů se projevuje především jejich schopností
adherence na různé povrchy. Častí původci katetrových krevních infekcí - koagulázanegativní
stafylokoky
-
mají
v
porovnání
s
jinými
nozokomiálními
patogeny
(Staphylococcus aureus, Escherichia coli a pod.) vyšší schopnost adherence na
polymérové povrchy (16). Naproti tomu Staphylococcus aureus má vysokou afinitu k
proteinovým substancím, které bývají přítomny na povrchu katétrů (17). Další vlastností
podmiňující patogenitu koaguláza-negativních stafylokoků je i schopnost produkce
substance, která je chrání před pohlcením polymorfonukleárními leukocyty (18) a zvyšuje
jejich rezistenci vůči antimikrobiálním agens (19). Novější studie naznačují, že stejnou
vlastností disponuje i rod Candida v přítomnosti tekutin obsahujících glukózu, což by
vysvětlovalo narůstající počet kandidových krevních infekcí u pacientů s intravaskulární
parenterální výživou (20).
Prevence infekcí
Přísné dodržování aseptických postupů, včetně důkladné dezinfekce rukou, je
základním kamenem prevence nozokomiálních krevních nákaz. Nitrožilní katétry mohou
být kontaminovány bakteriemi přítomnými na kůži pacienta nebo na rukou ošetřujícího
personálu. V prvním případě bývá kontaminace častěji extraluminální a většinou vede k
vzniku katetrové sepse krátce po zavedení kanyly. Ve druhém případě je častější
kontaminace intraluminální, při které vzniká bakteriémie 7. až 14. den po inzerci kanyly
(21). Zvýšenou ochranu je možné zabezpečit dalšími vhodnými metodami prevence, jako
jsou správný výběr místa pro zavedení katétru, druh materiálu, ze kterého je katétr
vyroben, používání bariérové ochrany při aplikaci katétru, výměna katétrů, infuzních
souprav a intravenózních tekutin ve vhodných intervalech, správná péče o místo
katetrizace, profylaktické používání antimikrobiálních látek a pod.
A/ Místo inzerce katétru
Před definitivním určením místa inzerce katétru je potřebné zvážit několik
specifických faktorů jako předcházející katétry, anatomické deformity, hemoragická
diateza, riziko mechanických komplikacií (krvácení) a možné riziko infekce. Například
riziko vzniku flebitidy při inzerci periférního venózního katétru na dolních končetinách je
vyšší, než při jeho aplikaci do některé ze žil horních končetin (22).
B/ Typ katetrového materiálu
Teflonové a polyuretanové katétry jsou spojené s menším rizikem infekce a
mechanických komplikací než katétry polyetylénové nebo polyvinylchloridové (23,24).
C/ Bariérové ochranné techniky při zavádění katétru
Za důležité možnosti prevence vzniku katétrových infekcí se považují dezinfekce
rukou a aseptický postup při zavádění katétru. Zavádění katétru na operačních sálech se
dlouho považovalo za faktor snižující pravděpodobnost vzniku katétrové infekce.
Ukázalo se však, že přísné dodržování bariérové ošetřovací techniky při zavádění
katétru je pro zabránění vzniku katetrové infekce mnohem důležitejšíi než sterilita
prostředí (25,26). Zavádění katétru na oddělení přímo na lůžku pacienta při dodržení
maximálních bariérových ochranných opatření (rukavice, zástěry, masky) bylo spojeno s
nižším rizikem následných infekčních komplikací než při zavádění katétru ve sterilním
prostředí operačního sálu, avšak s nižším stupněm bariérové ochrany (27).
Většina katétrových sepsí, které se objeví do jednoho týdne po zavedení, bývá
způsobená nedostatečnou asepsí při inzerci kanyly. Maximální dodržování ošetřovacích
bariér snižuje riziko vzniku sepse, zejména v prvních dnech po výkonu.
Významným způsobem prevence je i správný výběr antiseptických přípravků k
dezinfekci pokožky v místě zavádění katétru.
D/ Výměna katétrů, infuzních souprav a intravenózních tekutin
a) Výměna katétru
Riziko vzniku tromboflebitidy a bakteriální kolonizace katétru prudce stoupá, je-li
periférní venózní katétr ponechán na místě déle než 72 hodin (27). Z tohoto důvodu by
měl být tento druh katétru obměňován v 48 až 72 hodinových intervalech.
b) Výměna infuzních souprav
Závěry kontrolovaných studií doporučují rutinní výměnu infuzních souprav
minimálně každých 72 hodin (28,29). Některé druhy tekutých biologických materiálů,
například krev, krevní produkty a lipidové emulze jsou v porovnání s jinými parenterálně
podávanými tekutinami vhodnějším prostředím pro mikrobiální růst. Proto je nutná
častější výměna infúzních souprav používaných na jejich aplikaci.
c) Náhrada intravenózních roztoků
Počátkem sedmdesátých let byly hlášeny epidemie infekcí krevního oběhu vzniklé v
důsledku kontaminace intravenózních roztoků před jejich parenterálním podáním (30).
Výsledkem těchto epidemií bylo doporučení vyměňovat intravenózní roztoky a infuzní
soupravy v 24-hodinových intervalech (31).
V roce 1996 byly z prodeje ve Spojených státech amerických stáhnuty vybrané
albuminové produkty, protože se zjistila jejich kontaminace mikroorganizmy Enterobacter
cloacae, Stenotrophomonas maltophilia a enterokoky (32). Kontaminace nepoužitého
infuzního roztoku je však vzácná.
Nedoporučuje se míchat intravenózně podávané roztoky, zejména tehdy, jde-li o
roztoky určené k parenterální výživě. Přípravu těchto roztoků je nutno provádět pokud
možno v laminárním boxu. Po vyhotovení se musí takovýto roztok udržovat v chladu až
do jeho použití.
E/ Zkušenosti zdravotnických pracovníků
Protože
zavádění
a
údržba
intravaskulárních
katétrů
méně
zkušenými
zdravotnickými pracovníky je spojena se zvýšeným rizikem kolonizace katétru (33) a
krevní katetrové infekce, některé instituce přistoupily k vytvoření týmů specializovaných
na intravenózní terapii. Speciálně školené týmy s dostatečnými zkušenostmi se
zaváděním (rychlejší inzerce s menším poškozením tkání) a údržbou katétrů mohou
přispět ke snížení incidence katetrových infekcí a s nimi spojených dodatečných
finančních nákladů (8).
F/ Antimikrobiální profylaxe
Systémová aplikace antimikrobiálních látek současně se zaváděním, případně
krátce po zavedení katétru, může mít příznivý efekt na redukci incidence katetrových
infekcí krevního oběhu u rizikových pacientů (34). V randomizovaných studiích se zjistil
pozitivní vliv systémového podávání vankomycinu na snížení počtu katetrových infekcí,
vyvolaných koaguláza-negativními stafylokoky u novorozenců s nízkou porodní
hmotností (35,36). Vzhledem k možnému vzniku rezistence, alergické reakce nebo
nežádoucích účinků se však antibiotická profylaxe doporučuje jenom ve zvlášť
odůvodněných případech.
Zásady prevence katetrových infekcí krevního oběhu (CDC)
Tab. 2 Zásady prevence katetrových infekcí krevního oběhu
Periferní žilní katétry
Náhrada a relokace katétru
Dospělí - Výměna katétru a rotace místa jeho lokalizace
každých 48 až 72 hodin. Výměna urgentně vložených
katétrů a umísténí nového katétru na jiné místo do 24
hodin.
Děti - Bez doporučení.
Náhrada krycího
Výměna krycího materiálu a dezinfekce místa inzerce
zdravotnického materiálu
katétru jednou za 48 hodin. Náhrada krycího materiálu při
chránícího katétr
každé výměně a přemístění katétru, a je-li katétr uvolněný,
vlhký nebo kontaminovaný biologickým materiálem. U
pacientů s klasickým krytím (gáza) znemožňujícím vizuální
kontrolu, případně palpaci, je potřebné odstranit krytí a
zkontrolovat místo katetrizace alespoň jednou za den.
Výměna infuzních souprav
Výměna souprav pro intravenózní infuzní léčbu není bez
klinické indikace potřebná častěji než jednou za 72 hodin,
pričemž možné jsou i delší intervaly. Soupravy určené k
podání krve, krevních produktů a lipidových emulzí je
potřebné vyměnit po 24 hodinách.
Doporučená doba zavěšení
Ukončit infuzi lipidových parenterálních tekutin, popřípadě
parenterálních roztoků v
smíchaných roztoků obsahujících lipidy do 24 hodin od
infúzních soupravách
umísténí na stojan. V případě podání lipidových emulzí
samostatně, ukončit infuzi do 12 hodin od zavěšení.
Pro ostatní parenterální tekutiny včetně nelipidových
nutričních roztoků - bez doporučení.
Metoda sledování infekce i.v. vstupů ve Fakultní nemocnici Olomouc
1. Pro správnou koordinaci a vedení péče o i.v. vstupy byla vybrána z každé kliniky
jedna sestra - manažerka i.v. vstupů, která absolvovala průběžně několik
odborných školení, pořádaných firmou 3M.
2. Byly vydány standardy - Standard zavedení PŽK a Standard péče o PŽK.
3. Pro sledování infekce i.v. vstupů jsme zvolili hodnocení místa vpichu dle
„Maddonovy klasifikace tíže flebitis“.
4. V květnu-září 2004 jsme zahájili pilotní sledování na třech klinikách. (interní,
ortopedická a kožní).
5. Od října do prosince 2004 jsme zavedli dalších 10 klinik a v letošním roce
postupně zavádíme další.
6. Sestry vyplňují každý den elektronicky data a manažerka i.v. vstupů zajišťuje
každý měsíc jejich odeslání ke zpracování.
Poslední den v měsíci manažerka i.v. vstupů dané kliniky zajistí kontrolu dat na
všech odděleních a odešle vyplněnou tabulku do adresáře asistentky ošetřovatelské
péče k dalšímu zpracování.
STANDARDY PÉČE O I.V. VSTUPY VE FNO
Standardní ošetřovatelský postup - zavedení periferního žilního katétru (PŽK)
Fakultní nemocnice Olomouc
DEFINICE
Všechny ošetřovatelské činnosti, prováděné v souvislosti se zajištěním periferního
intravenózního přístupu z důvodu aplikace léků, krevních derivátů, parenterální výživy,
rehydratace, neodkladné péče, odběru krevních vzorků a invazivního monitorování
krevního tlaku
CÍL
Zajistit funkční periferní žilní katétr (PŽK)
Předejít komplikacím
KOMPETENTNÍ OSOBY
Všeobecná sestra a porodní asistentka s výjimkou novorozenců a dětí do 3 let,
všeobecná sestra se specializovanou způsobilostí dětská sestra.
POMŮCKY
Periferní žilní katétr různého průsvitu
Dezinfekční roztok na kůži
Dezinfekční roztok na ruce
Škrtidlo
Tampony, nůžky, náplast
Sterilní krytí
Rukavice
Emitní miska
Podnos
Spojovací hadička
Fyziologický roztok k proplachu katétru
Stříkačky
Infuze, transfuze, injekce
Mandrén dle průsvitu katétru
Heparin, fyziologický roztok
OŠETŘOVATELSKÝ POSTUP
Zavedení PŽK
Povinnosti před výkonem:
Připravte si podnos s pomůckami
Poučte pacienta o výkonu a spolupráci způsobem přiměřeným jeho věku a
chápání
Uložte pacienta do pohodlné polohy
Povinnosti při výkonu:
Zhodnoťte
(pohledem)
žilní systém pacienta a vyberte pravděpodobné místo vpichu
Proveďte hygienickou dezinfekci rukou
Přiložte škrtidlo na vybranou končetinu 5-10 cm nad předpokládaným místem
vpichu
Vyberte vhodnou žílu k zavedení katétru (pohledem, palpačně)
Použijte eventuelně metody ke zvýšení prokrvení (zatínání pěsti, poklepání a
tření žíly, uložení končetiny níže než tělo)
Proveďte dezinfekci pokožky a nechte prostředek zaschnout
Nasaďte si rukavice (žílu znovu nevyhmatávat, přípustné jen ve sterilních
rukavicích)
Zvolte vhodný katétr dle průsvitu a délky cévy a charakteru látek, které budou
aplikovány (např: aplikace transfúzí = vetší průsvit katétru)
Upozorněte pacienta na okamžik vpichu
Vypněte kůži směrem k sobě
Zaveďte katétr pod úhlem 25-30°, zkontrolujte krev v komůrce, poté skloňte
katétr směrem ke kůži a zasuňte o několik milimetrů dále, znehybněte katétr
přidržením komůrky a vysuňte katétr z jehly směrem dopředu, do žíly
(nezavádějte jehlu znovu do katétru - nebezpečí odříznutí)
Uvolněte škrtidlo
Stlačte žílu nad místem uložení katétru a odstraňte zaváděcí jehlu
Ověřte eventuelně správnost uložení katétru proplachem fyziologickým roztokem
Připojte infúzi, transfúzi, injekci nebo uzavřete mandrénem či heparinovou zátkou
Překryjte místo vpichu sterilním krytím - pořadí vhodnosti:
1. transparentní film ke krytí katétrů
2. tvarovaný netkaný textil ke krytí katétrů
3. sterilní mulové čtverce
Fixujte katétr leukoplastí, prubanem a pod.
Povinnosti po výkonu:
Označte sterilní krytí datem a hodinou zavedení katétru (na originální štítek krytí,
na samolepící štítek nebo kousek leukoplastu)
Informujte pacienta o následné péči
Ukliďte pomůcky
Provedení záznamu do dokumentace:
Zaznamenejte zavedení katétru do dokumentace pacienta
1. hodina zavedení
2. místo zavedení (strana a lokalizace)
3. velikost katétru - barvou
4. druh krytí
5. podpis sestry
KOMPLIKACE
Paravenózní zavedení
Hematom
Mechanické selhání katétru
Embolie oddělenou částí katétru
Poranění nervů (napíchnutí)
Žilní spasmus
ZVLÁŠTNÍ UPOZORNĚNÍ
Výběr místa zavedení:
Postup směrem od hřbetu ruky k loketní jamce
Vhodné žíly - velké, měkké, rovné (na délku katétru), nedominantní končetina
Nevhodné žíly - paretická končetina, místa zlomenin a jiných poranění, místa
předešlé katerizace, tuhé sklerotické žíly, žíly na dolních končetinách, malé,
viditelné, ale nehmatatelné žíly, místo v ohybu (loketní jamka)
Výběr katétru:
Snížení nepohodlí pacienta
Optimální průtok - nárok na množství podaného roztoku
Velikost dle délky a průměru žíly
Stav žil pacienta
SEZNAM LITERATURY:
Stručný přehled - standardy péče při intravenózní aplikaci 1998 - materiály firmy 3M
Standardní ošetřovatelský postup: ošetřovatelská péče o pacienta s katétrem v
periferním venózním řečišti - Fakultní nemocnice Hradec Králové
Vzdělávací kurz pro periferní kanylaci - firma Johnson&Johnson, Fakultní nemocnice
Vinohrady
KONTROLNÍ KRITÉRIA KE STANDARDU ZAVEDENÍ PŽK:
Oddělení, klinika: ………………………
Jména auditora/ů: …………………………..
Vrchní sestra: ………………………….
…………………………………………………
Staniční sestra: …………………………
Datum auditu: …………………………….…
METODA
Kód
KONTROLNÍ KRITÉRIA
Sledováním
S1
a) Zavádí PŽK pouze oprávněná sestra?
sestry
ano
b) Má sestra k dispozici všechny potřebné
pomůcky?
Sledováním na
S2
a) Je na oddělení k dispozici standard zavedení
oddělení,
PŽK?
dotazem sestry
b) Sestra vyjmenuje pořadí vhodnosti sterilního krytí.
c) Sestra zná kritéria výběru vhodného katétru.
d) Sestra vyjmenuje minimálně 2 komplikace
e) Sestra zná kritéria výběru vhodné žíly.
Sledováním,
P1
dotazem sestry
a) Sestra ovládá techniku zavedení PŽK.
b) Informovala sestra pacienta o výkonu.
c) Sestra použila u výkonu rukavice.
d) Sestra pomohla pacientovi zaujmout vhodnou
polohu.
e) Při výkonu byly dodrženy zásady asepse.
Pohledem do
P2
dokumentace
a) O zavedení je proveden záznam do dokumentace
b) Záznam obsahuje hodinu, místo (stranu a
lokalizaci), velikost katétru barvou, druh krytí a
podpis sestry
c) Je jasná identifikace sestry, která výkon provedla.
Pohledem,
V1
dotazem na
a) U pacienta nedošlo ke komplikacím
b) Nevyskytly se žádné stížnosti
pacienta
Proveďte součet bodů v kolonkách ano i ne: (bodové hodnocení: ano = 1 bod, ne = 0
bodů)
Celkový počet: …………………
Hodnocení auditu:
Při dosažení 17 bodů je standard splněn na 100%.
PŽK je zaveden výborně
16 – 17 bodů
Zavedení PŽK je vyhovující
14 – 15 bodů
Zavedení PŽK je nekomplexní
12 – 13 bodů
Zavedení PŽK je nevyhovující
méně jak 13 bodů
ne
Standardní ošetřovatelský postup – péče o periferní žilní katétr (PŽK)
Fakultní nemocnice Olomouc
DEFINICE
Všechny ošetřovatelské činnosti, prováděné v souvislosti se zavedeným periferním
žilním katétrem
CÍL
Předejít komplikacím
KOMPETENTNÍ OSOBY
Všeobecná sestra, porodní asistentka
POMŮCKY
Dezinfekční roztok na kůži
Dezinfekční roztok na ruce
Sterilní krytí
Sterilní tampony
Rukavice
Spojovací hadička, infúzní set, trojcestný kohout
Fyziologický roztok
Stříkačky
Mandrén
Heparin
Emitní miska
Combi zátka
Náplast, nůžky
Podnos
OŠETŘOVATELSKÝ POSTUP
Výměna sterilního krytí
Druhy krytí: 1) transparentní film ke krytí PŽK
2) netkaný textil ke krytí PŽK
3) sterilní mulové čtverce
Transparentní film pro krytí PŽK vyměňte 1-krát za 3-4 dny nebo pokud se znečistí,
zvlhne nebo uvolní
Netkaný textil ke krytí PŽK vyměňte 1-krát za 24-48 hodin nebo pokud se znečistí,
zvlhne nebo uvolní
Mulové čtverce vyměňte 1-krát za 24 hodin nebo pokud se znečistí, zvlhnou nebo
uvolní
Povinnosti před výkonem:
Připravte si podnos s pomůckami
Poučte pacienta o výkonu a spolupráci způsobem přiměřeným jeho věku a chápání
Uložte pacienta do pohodlné polohy
Povinnosti při výkonu:
Proveďte hygienickou dezinfekci rukou
Nasaďte si rukavice (nesterilní)
Odstraňte šetrně původní krytí a odložte do emitní misky
Zkontrolujte stav katétru a místo vpichu a zeptejte se na subjektivní pocity pacienta
Proveďte dezinfekci místa vpichu alkoholovým prostředkem a nechejte zaschnout
Nedotýkejte se místa vpichu
Přiložte nové sterilní krytí
Označte sterilní krytí (na originální štítek krytí, na samolepící štítek nebo kousek
leukoplasti) datem a hodinou provedení převazu
Případně fixujte navíc katétr náplastí, u dětí a neklidných pacientů prubanem nebo
obvazem
Povinnosti po výkonu:
Informujte pacienta o následné péči
Ukliďte pomůcky
Provedení záznamu do dokumentace:
Zaznamenejte výměnu krytí do dokumentace pacienta
1) hodina převazu
2) druh krytí
3) popis místa vpichu dle Maddonovy klasifikace
4) podpis sestry
Uzávěr PŽK
Druhy uzávěrů: 1) mandrén - na jedno použití
2) Heparinová zátka =1,8 ml F1/1 + 0,2 ml Heparinu ve spojovací
hadičce + Combi zátka (sterilní uzávěr na jedno použití) alternativa, pokud není k dispozici mandrén (před aplikací do PŽK
roztok Heparinu odsajte)
3) proplach fyziologickým roztokem + Combi zátka - na krátkodobé
uzavření PŽK do 6 hodin
Povinnosti před výkonem:
Připravte si podnos s pomůckami
Poučte pacienta o výkonu a spolupráci způsobem přiměřeným jeho věku a chápání
Uložte pacienta do pohodlné polohy
Povinnosti při výkonu:
Proveďte hygienickou dezinfekci rukou
Nasaďte si rukavice (nesterilní)
Přerušte aplikaci do PŽK, před rozpojením infúzní soupravy spoje dezinfikujte a
nechejte zaschnout
Uzavřete PŽK jedním ze způsobů uvedeným výše
Spojovací hadičku fixujte náplastí
Povinnosti po výkonu:
Informujte pacienta o následné péči
Ukliďte pomůcky
Provedení záznamu do dokumentace:
Zaznamenejte uzavření PŽK do dokumentace
1) Hodina
2) Způsob uzavření
3) Podpis sestry
Odběr krve
Povinnosti před výkonem
Připravte si podnos s pomůckami
Poučte pacienta o výkonu a spolupráci způsobem přiměřeným jeho věku a chápání
Uložte pacienta do pohodlné polohy
Povinnosti při výkonu:
Proveďte hygienickou dezinfekci rukou
Nasaďte si rukavice (nesterilní)
Odsajte u dospělých 5-10 ml krve, u dětí 0,3-1 ml pokud nekapala kontinuální infúze,
jinak odsajte 3 ml
Vyměňte stříkačku a odeberte požadované množství krve
Po odběru katétr propláchněte F 1/1
Katétr uzavřete nebo pokračujte v infúzní terapii
Povinnosti po výkonu:
Informujte pacienta o následné péči
Ukliďte pomůcky
Extrakce PŽK
Důvody extrakce:
Uplyne přijatelná doba zavedení katétru:
1) Dospělí = 3-4 dny, u PŽK z polyuretanu maximálně 5 dní
2) Děti = dle stavu
Výskyt komplikací
Povinnosti před výkonem
Připravte si podnos s pomůckami
Poučte pacienta o výkonu a spolupráci způsobem přiměřeným jeho věku a chápání
Uložte pacienta do pohodlné polohy
Povinnosti při výkonu:
Proveďte hygienickou dezinfekci rukou
Nasaďte si rukavice (nesterilní)
Odstraňte šetrně původní krytí a odložte do emitní misky
Zhodnoťte stav katétru a místo vpichu
Proveďte dezinfekci místa vpichu
Extrahujte katétr a na místo vpichu přiložte tampon
Tampon přilepte náplastí
Povinnosti po výkonu:
Informujte pacienta o následné péči
Ukliďte pomůcky
Provedení záznamu do dokumentace:
Zaznamenejte extrakci PŽK do dokumentace
1) Hodina
2) Podpis sestry
3) Popis místa vpichu dle Maddonovy klasifikace
4) Důvod extrakce
ZVLÁŠTNÍ UPOZORNĚNÍ
Výměna infúzního setu a ostatních komponent infúzního systému (spojovací hadičky,
trojcestné kohoutky a pod.):
1-krát za 24 hod
1-krát za 48 (max. 72 hodin) při uzavřeném infúzním systému s bakteriálními filtry
Infúzní set označte datem a hodinou
Transfúzní set odstraňte hned po aplikaci krevního derivátu
Spojovací hadičku vyměňte mimo výše uvedené i při návratu krve, které nelze
propláchnout
Heparinovou zátku vyměňte po nejpozději 48 hodinách
Výměna roztoku na ředění:
1-krát za 8 hodin při použití jehly a injekční stříkačky
1-krát za 24 hodin při použití trnu infúzního s filtrem
Roztok na ředění vždy popište hodinou a datem prvního použití
Vedení ošetřovatelské dokumentace:
1-krát za 24 hodin:
Místo zavedení PŽK - strana a lokalizace
Velikost katétru - barvou - užijte zkratky M=modrý PŽK, R=růžový PŽK, Z=zelený
PŽK, Š=šedý PŽK …atd.
Počet dní zavedení PŽK
Druh krytí a počet dnů od posledního převazu
Při každé směně (minimálně 2-krát za 24 hodin):
Zhodnoťte místo vpichu dle Maddonovy klasifikace
Klasifikace tíže flebitis dle Maddona:
Stupeň
Reakce
0
není bolest ani reakce v okolí
I.
pouze bolest, není reakce v okolí
II.
bolest a zarudnutí
bolest, zarudnutí, otok a nebo bolestivý pruh v průběhu
III.
žíly
IV.
hnis, otok, zarudnutí a bolestivý pruh v průběhu žíly
KOMPLIKACE
Místní:
Flebitis - tromboflebitis
- septická flebitis
- mechanická flebitis
- chemická flebitis
Paravenózní aplikace
Mechanické selhání
Uzávěr katétru (krevní sraženinou, sraženým roztokem)
Žilní spasmus
Poranění nervu
Celkové:
Bakteriemie
Embolie (krevní sraženinou, částí katétru, sraženým roztokem)
Oběhové přetížení
Vedlejší účinky léků
Alergie a anafylaktický šok
SEZNAM LITERATURY
Stručný přehled - standardy péče při intravenózní aplikaci 1998 - materiály firmy 3M
Standardní ošetřovatelský postup: ošetřovatelská péče o pacienta s katétrem v
periferním venózním řečišti - Fakultní nemocnice Hradec Králové
Vzdělávací kurz pro periferní kanylaci - firma Johnson&Johnson, Fakultní nemocnice
Vinohrady
Standard Intravenózní injekce FNO
KONTROLNÍ KRITÉRIA KE STANDARDU PÉČE O PŽK:
Oddělení, klinika: ……………………
Jméno auditora/ů: ……………………………
Vrchní sestra: ………………………..
………………………………….………….….
Staniční sestra: ………………………
Datum auditu: …………………………..……
METODA
kód
KONTROLNÍ KRITÉRIA
Dotazem sestry, S1
a) Pečuje o PŽK pouze oprávněná sestra?
sledováním
b) Sestra ovládá /má k dispozici Maddonovu
oddělení
na
klasifikaci tíže flebitis
c) Má sestra k dispozici všechny potřebné
pomůcky?
ano ne
d) Je na oddělení k dispozici standard péče o
PŽK?
e) Sestra vyjmenuje 3 možnosti uzávěru PŽK
f) Sestra vyjmenuje minimálně 3 možné
komplikace při zavedeném PŽK.
Sledováním,
P1
a) Sestra ovládá techniku výměnu krytí, uzávěr
a extrakce PŽK.
dotazem sestry
b) Sestra informovala pacienta o výkonu
c) Sestra použila u výkonu rukavice.
d) Sestra pomohla pacientovi zaujmout vhodnou
polohu.
e) Při výkonu byly dodrženy zásady asepse
Pohledem do
V1
dokumentace
a) O kontrolách místa vpichu je proveden
záznam do dokumentace
b) Záznam obsahuje hodinu, místo (stranu a
lokalizaci), velikost katétru barvou, druh krytí
a podpis sestry + ostatní manipulace s
katétrem
c) Je jasná identifikace sestry, která
výkon/kontrolu provedla.
d) V dokumentaci je zaznamenána tíže flebitis
podle Maddona
Pohledem,
V
dotazem na
pacienta
a) Sterilní krytí je označeno dle požadavků
standardu
b) Nevyskytly se žádné stížnosti
c) U pacienta nedošlo ke komplikacím.
Proveďte součet bodů v kolonkách ano i ne: (bodové hodnocení: ano = 1 bod, ne = 0
bodů )
Celkový počet: …………………… bodů
Hodnocení auditu
Výborná péče o PŽK
17-18 bodů
Vyhovující péče o PŽK
15-16 bodů
Nekomplexní péče o PŽK
12-14 bodů
Nevyhovující péče o PŽK
méně jak12 bodů
Při dosažení 18 bodů je standard splněn na 100%.
Práce s výstupy
Sestry denně vyplňují data dle Madonna do excelové tabulky. Manažerky i.v.
vstupů odesílají tabulky za celou kliniku či oddělení poslední den v měsíci do adresáře
asistentky ošetřovatelské péče k dalšímu zpracování. Výstup: počet kanyla dnů a
procentuální vyjádření komplikací.
Graf 1. Srovnání komplikací na jednotlivých odděleních a klinikách.
120,00%
100,00%
80,00%
0
Závěr sledování komplikací u i.v.vstupů jako indikátoru kvality ošetřovatelské péče
ve FN Olomouc
Práce s výstupy:
- srovnání klinik a oddělení,
- sledování trendu,
- sledování nákladů,
- statistické zpracování,
- vyhodnocení standardů a jejich úprava.
Zbývá dopracovat:
- automatizaci vyhodnocování výsledků,
- statistickou nadstavbu,
- event. zvážit jinou platformu.
Na všech klinikách a odděleních FNO se používají stejné katétry, sterilní krytí,
infúzní sety a ostatní komponenty infúzního systému, dezinfekce na ruce i pokožku a
pod. (vítězové jednotlivých výběrových řízení ve FNO) i standardy ošetřovatelské péče.
Jestliže by na některé klinice či oddělení došlo k velkému odklonu od průměrného trendu
ostatních klinik, s největší pravděpodobností by to ukázalo na porušení zásad asepse při
zavádění katétru a péčí o něj, ať už vědomé (nedbalost) či nevědomé (nedostatek
zkušeností a vzdělání personálu) a po nalezení konkrétních problémů by bylo možno je
řešit.
Literatura
1. Guidelines for Preventing Intravascular Catheter-related Infection, Infection Control Nurses
Association, June 2001
2. Kolář M, Látal T, Čermák P. Klinicko-mikrobiologické podklady racionální antibiotické
léčby. Praha: Trios s.r.o., 2002.
3. Maďar R. Nozokomiálne infekcie krvného obehu. Nozokomiálne nákazy 2003; 4: 18-26
4. Šrámová H. a kol. Nozokomiální nákazy II. Praha: Maxdorf-Jessenius. 2001.
5. Čermák P, Kolář M, Látal T. Frequency of Gram-negative bacterial pathogens in
bloodstream infections and their resistance to antibiotics in the Czech Republic. Int J
Antimicrob Agents 2004;. 23(4): 401-4.
6. Standard zavedení periferního žilního katetru, FN Olomouc, 2004.
7. Standard péče o periferní žilní katetr, FN Olomouc, 2004.
8. Centers for Disease Control: Guideline for Intravascular Infections, Am J Infect Control
1983, 11:183-99.
9. Snydman DR et al. Predictive value of surveillance skin cultures in total parententeral
nutrition-related infection. Prospective epidemiologic study using semiquantitative cultures.
Lancet 1982, 1385-8.
10. Ashkenazi S, Weiss E, Drucker MM. Bacterial adherence to intravenous catheters and
needles and its infuence by cannula type and bacterial surface hydrophobicity. J Lab Clin
Med 1986; 107:136-40.
11. Hogt AH, Dankert J, Feijen J. Encapsulation, slime production, and surface
hydrophobicity of coagulase-negative staphylococci. FEMS Microbiol Lett 1983; 18:11-5.
12. Sheth NK et al. Colonization of bacteria on polyvinyl chloride and Teflon catheters in
hospitalized patients. J Clin Microbiol 1983; 18:1061-3.
13. Mitchell A, Atkins S, Royle GT, Kettlewell MG. Reduced catheter sepsis and prolonged
catheter life using a tunneled silicone rubber catheter for total parenteral nutrition. Br J Surg
1982; 69:420-2.
14. Locci R, Peters G, Pulverer G. Microbial colonization of prosthetic devices,
microtopographical characterstics of intravenous catheters as detected by scanning
microscopy. Zentralbl Bakteriol 1981; 173: 285-92.
15. Peters G, Locci R, Pulverer G. Microbial colonization of prosthetic devices, II:scanning
electron microscopy of naturally infected intravenous catheters. Zentralbl Bakteriol 1981;
173:293-9.
16. Gristina AG. Biomaterial-centered infection: microbial adhesion versus tissue integration.
Science 1987; 237:1588-95.
17. Herrmann M et al. Fibronectin, fibrinogen, and laminin act as mediators of adherence of
clinical staphylococcal isolates to foreign material. J Infect Dis 1988; 158:93-701.
18. Gray ED, Peters G, Verstegen M, Regelmann WE. Effect of extracellular slime substance
from Staphylococcus epidermidis on the human cellular immune response. Lancet 1984;
1:365-7.
19. Gaynes RP, Martone WJ, Culver DH et al. Comparison of rates of nosocomial infections
in neonatal intensive care units in the United States. National Nosocomial Infections
Surveillance System. Am J Med 1991; 91(suppl. 3B):192-196.
20. Branchini ML et al. Genotypic variation in slime production among blood and catheter
isolates of Candida parapsilosis. J Clin Microbiol 1994; 32:452-6.
21. Jindrák V. Změny v epidemiologii infekčních komplikací v intenzivní péči, význam
mikrobiologické monitorace kriticky nemocných. Klin mikrobiol inf lék 2000; 6(1):3-6.
22. Bansmer G, Keith D, Tesluk H. Complications following use of indwelling catheters of
inferior vena cava. JAMA 1958; 167:1606-11.
23. Maki DG, Ringer M. Evaluation of dressing regimens for prevention of infection with
peripheral intravenous catheters. Gauze, a transparent polyurethane dressing, and an
iodophor-transparent dressing. JAMA 1987; 258:2396-403.
24. Maki DG, Ringer M. Risk factors for infusion-related phlebitis with small peripheral
venous catheters. A randomized controlled trial. Ann Intern Med 1991; 114:845-54.
25. Mermel LA, McCormick RD, Springman SR, Maki DG. The pathogenesis and
epidemiology of catheter-related infection with pulmonary artery Swan-Ganz catheters: a
prospective study utilizing molecular subtyping. Am J Med 1991, 91(suppl 3B):197-205.
26. Raad II, Hohn DC, Gilbreath BJ. et al. Prevention of central venous catheter-related
infections by using maximal sterile barrier precautions during insertion. Infect Control Hosp
Epidemiol 1994; 15:231-8.
27. Band JD, Maki DG. Steel needles used for intravenous therapy. Morbidity in patients with
hematologic malignancy. Arch Intern Med 1980; 140:31-4.
28. Maki DG, Goldmann DA, Rhame FS. Infection control in intravenous therapy. Ann Intern
Med 1973; 79:867-87.
29. Snydman DR, Donnelly-Reidy M, Perry LK, Martin WJ. Intravenous tubing containing
burettes can be safely changed at 72-hour intervals. Infect Control 1987; 8:113-6.
30. Centers for Disease Control. Nosocomial bacteremia associated with intravenous fluid
therapy. MMWR 1971; 20(suppl 9):81-2.
31. Maki DG, Goldmann DA, Rhame FS. Infection control in intravenous therapy. Ann Intern
Med 1973; 79:867-87.
32. MMWR. Increase in national hospital discharge survey rates for septicemia: United
States, 1979-1987. 1990; 39:31-4.
33. Armstrong CW, Mayhall CG, Miller KB. et al. Prospective study of catheter replacement
and other risk factors for
infection of hyperalimentation catheters. J Infect Dis 1986;
154:808-19.
34. Al Sibai MB. The of value prophylactic antibiotics during insertion of long-term indwelling
silastic right atrial catheters in cancer patients. Cancer 1987; 60:1981-5.
35. Kacica MA et al. Prevention of gram-positive sepsis in neonates weighting less than 1500
grams. J Pediatr 1994; 125:253-8.
36. Spafford PS et al. Prevention of central venous catheter-related coagulase-negative
staphylococcal sepsis in neonates. J Pediatr 1994; 125:259-63.