Diferenciální diagnóza epileptických a neepileptických záchvatů

EURO DIAGNÓZA
Diferenciální diagnóza epileptických
a neepileptických záchvatů
MUDr. Petr Bušek, Ph.D.
Neurologická klinika 1. LF UK, Kateřinská 30, Praha 2, 128 00,
e-mail: [email protected]
Úvod
V klinické praxi se velmi často setkáváme se situací,
kdy je třeba odlišit epileptický záchvat od onemocnění,
která mají rovněž záchvatový charakter a která mohou
epileptický záchvat imitovat. Hlavním problémem
v diferenciální diagnóze epileptických a neepileptických
záchvatů je skutečnost, že jsme právě v důsledku
záchvatového charakteru poruchy ve většině případů
zcela odkázáni na anamnézu, která bývá nezřídka
zkreslená a nepřesná. Jen v menším procentu případů
můžeme záchvatový stav sami pozorovat během
vyšetření pacienta, nicméně tento nedostatek lze do
značné míry kompenzovat dlouhodobou video-EEG
monitorací, jejíž cílem je záchvat zachytit. Toto vyšetření
je založeno na přesně synchronizované registraci EEG
signálu a klinických projevů pomocí videa. Videozáznam
je možný i pomocí infračervené kamery v neosvětlené
místnosti, což je významné pro zachycení záchvatových
projevů odehrávajících se během nočního spánku.
Vyšetření obvykle trvá několik dní – přesná délka je
variabilní podle frekvence záchvatových stavů. Není
však vzácností, že během např. týdenní monitorace
není záchvatový stav zastižen a je pak zpravidla nutné
celé vyšetření opakovat. I přes svojí náročnost je
video-EEG monitorace považována za stěžejní součást
diferenciálně diagnostického procesu u záchvatových
onemocnění.
New EU Magazine of Medicine 1–2/2009
Somaticky podmíněné neepileptické záchvaty
Synkopy
Etiologie synkop je různá. Může se jednat o reflexní
synkopy, kam patří relativně častá vasovagální
(neurokardiogenní) synkopa, která se většinou
vyskytuje u mladších žen a dívek, zpravidla se sklonem
k hypotenzi. Dochází k ní na základě reflexních změn
vyvolaných poklesem tlaku při vertikalizaci. V poloze
vstoje dochází v důsledku hydrostatického tlaku
k přesunu krve do cév dolních končetin a následně
pak k přestupu tekutiny přes stěnu cévní. Následkem
těchto změn klesá návrat krve k srdci, což vede
k situaci, kdy je kontrahován myokard při současně
nedostatečné srdeční náplni, čímž vzniká přepětí
v buňkách myokardu. Toto přepětí je registrováno
mechanoreceptory sympatiku srdečních komor a vede
ke zvýšení aktivity parasympatiku a snížení aktivity
sympatiku (tzv. Bezold-Jarischův reflex) s následným
poklesem krevního tlaku a bradykardií. Tyto změny
vedou k mozkové hypoperfuzi a ke ztrátě vědomí.
37
EURO DIAGNÓZA
Správná diagnóza je u záchvatů nejasné etiologie
velmi důležitá pro plánování další léčby. Bez video-EEG
monitorace je v klinické praxi relativně častým jevem,
že je chybně stanovena diagnóza epilepsie u pacienta
s neepileptickými záchvaty se všemi konsekvencemi,
které z této diagnózy vyplývají, jako je neodůvodněná
chronická léčba antiepileptiky, z nichž mnohá mohou
mít potenciálně závažné vedlejší účinky, dále pak sociální
omezení a bohužel někdy i určitá společenská stigmatizace
nemocného. V neposlední řadě chybná diagnóza epilepsie
odvádí pozornost od skutečné příčiny záchvatových
stavů, které mohou být v některých případech závažného
charakteru (např. u synkop kardiální etiologie).
V současné době se před definitivním stanovením
diagnózy epilepsie doporučuje spíše zdrženlivý
postup, tzn. pokud si nejsme charakterem záchvatů
a diagnózou epilepsie jisti, je lépe vyčkat, až se
situace více vyjasní tím, že se objeví další záchvat
s dostatečnými anamnestickými údaji o jeho
charakteru nebo v případě četných epizodických
obtíží indikujeme video-EEG monitoraci. Bylo zjištěno,
že určité zpoždění ve stanovení diagnózy epilepsie
u pacienta s epileptickými záchvaty jej zpravidla
nepoškodí, zatímco v opačném případě, kdy je tento
diagnostický závěr učiněn u pacienta s jinou etiologií
záchvatů, může toto vést k daleko zásadnějšímu
poškození, jak již bylo uvedeno výše. Zcela zásadní
chybou samozřejmě je, pokud je diagnóza epilepsie
stanovena pouze na základě EEG vyšetření bez
odpovídajících klinických projevů. Platí zde pravidlo,
že léčíme pacienta a nikoli EEG záznam.
EURO DIAGNÓZA
Popsané reflexní děje potřebují určitý čas ke svému
klinickému vyjádření, z čehož vyplývá, že k synkopě
nedochází bezprostředně po postavení, ale až po
určité době polohy vstoje.
Mezi reflexní synkopy patří rovněž syndrom
hypersenzitivity karotického sinu, kdy baroreceptory
karotického sinu jsou drážděny např. těsným límcem
nebo při rotaci hlavy a dochází pak opět k poklesu
krevního tlaku a bradykardii. Reflexní charakter má
rovněž mikční, defekační či tusigenní synkopa.
Relativně často, spíše u starších nemocných, se vyskytují synkopy při ortostatické hypotenzi. Ortostatická
hypotenze se může objevit při dehydrataci nebo neadekvátním podáváním léků s hypotenzivním účinkem.
Synkopy mohou být též projevem dysautonomií, jejíž
nejčastější formou je autonomní neuropatie v rámci
diabetu. Dysautonomie je též součástí některých neurodegenerativních onemocnění, např. Parkinsonovy
choroby, vzácněji pak multisystémové atrofie.
Závažnější formou synkopy je synkopa kardiální. Je
vyjádřením srdeční arytmie či strukturální poruchy
srdce.
EURO DIAGNÓZA
Vasovagální a ortostatická synkopa se objevuje
většinou v poloze vstoje, ale někdy i vsedě. Je často
předcházena rozostřením vizu, nauzeou, zblednutím,
opocením
paresteziemi
končetin.
Následuje
bezvědomí, které je krátkého trvání – zpravidla do
20 sekund. Kardiální synkopa není vázána na vertikální
polohu a vyskytuje se v jakékoli poloze, tedy i vleže
a presynkopálně někteří pacienti udávají palpitace.
V průběhu synkopy se mohou objevit myoklonické,
arytmické, multifokální záškuby, případně s tonickou
komponentou. Nikdy však není typický vývoj tonicko-klonických křečí, jaký pozorujeme u generalizovaných
epileptických tonicko-klonických záchvatů. Někdy
se mohou krátce objevit i jednoduché automatismy,
které ovšem nikdy nedosahují komplexnosti a délky
automatismů doprovázející epileptické záchvaty. Tyto
motorické fenomény jsou během synkopy podmíněny
desinhibicí subkortikálních a kmenových motorických
generátorů v důsledku kortikální hypoxie. Typicky je po
návratu vědomí pacient plně orientován v kontrastu ke
zmatenosti variabilního trvání následující epileptické
záchvaty. Amnézie na synkopu je oproti epileptickým
záchvatům méně častá, nicméně je se synkopou
kompatibilní a pozorujeme ji spíše u starších pacientů.
38
Migréna
Ložiskové epileptické záchvaty vycházející z okcipitálního laloku, které jsou charakterizovány zrakovými
halucinacemi a často i pozáchvatovou bolestí hlavy, lze
někdy zaměnit za migrénu s oftalmickou aurou. Hlavní
rozdíly spočívají v tom, že migrenózní aura má oproti
okcipitálním epileptickým záchvatům pomalejší rozvoj
a delší dobu trvání – řádově minuty až desítky minut ve
srovnání se sekundami až 1–3 minutami, po které trvají
zrakové halucinace u okcipitální epilepsie. Frekvence
výskytu je častější v případě okcipitálních záchvatů,
kdy se mohou vizuální fenomény objevovat s denní
frekvencí, což je u migrény velmi neobvyklé. Obecně
má šíření symptomů v rámci migrenózní aury určitou
logiku odrážející somatotopické uspořádání kůry, po
které se šíří vlna pomalé kortikální deprese. V rámci epileptických záchvatů se symptomy mohou šířit jakoby
„skokově“, zdánlivě nelogicky. V případě vizuálních
symptomů se tyto fenomény u migrény šíří zpravidla
z centra zorného pole do jeho periferie, u okcipitální
epilepsie z místa začátku do kontralaterální poloviny
zorného pole. Migrenózní vizuální aura bývá zpravidla
černobílá, dominujícím projevem je scintilující skotom.
U okcipitálních záchvatů se většinou jedná o barevné
vzorce kruhového tvaru. Migrenózní aura je rovněž charakterizována převahou negativních symptomů, jako
je výpadek zorného pole, paréza, apod., což není u epileptických záchvatů obvyklé a převažují zde symptomy
pozitivní.
Hyperventilační tetanie
Je relativně častá a doprovází stavy hypokalcemie, hypomagnezemie a častěji se objevuje u psychicky labilních jedinců s úzkostnými projevy. V objektivním
neurologickém obraze často nacházíme známky
zvýšené nervosvalové dráždivosti, jako je zvýšení
šlachosvalových reflexů, aj. Hyperventilační tetanie
mívá velmi polymorfní příznaky, což je příčinou toho,
že tito pacienti jsou vyšetřováni nejen v neurologických
ambulancích, ale i na psychiatrii či interních odděleních.
Obvyklými obtížemi jsou palpitace, tlak na hrudi,
dechové potíže, jejichž typickým rysem je nemožnost
„dodýchnout“, dále se během těchto stavů objevuje
výrazná úzkost. Výskyt akrálních kvadruparestezií, periorálních parestezií, křečí (v typickém případě charakteru
karpopedálních spazmů) a někdy i poruchy vědomí
často vede k mylné diagnóze epilepsie.
New EU Magazine of Medicine 1–2/2009
EURO DIAGNÓZA
Cerebrovaskulární onemocnění
Některé symptomy v rámci tranzitorních ischemických
atak (TIA) mohou připomínat fokální epileptický záchvat.
Mezi tyto projevy patří parestezie končetin, vzácněji pak
arytmický třes končetiny či flapping tremor u některých
TIA, nebo v ojedinělých případech sluchové či zrakové
halucinace u pedunkulárních ischemií. Oproti epileptickým záchvatům však mají tyto projevy v rámci TIA delší
trvání, zpravidla kolem 10–15 minut.
Panická ataka
Jedná se o psychiatrickou poruchu charakterizovanou epizodickým výskytem výrazné úzkosti s pocitem
nedostatku vzduchu, sevření na hrudi, s palpitacemi,
třesem, pocením, nauzeou, pocity depersonalizace, derealizace a strachem ze smrti. Panická ataka může být
zaměněna za epileptický záchvat temporálního laloku.
Oproti epilepsii má však panická porucha méně stereotypní manifestaci a je pro ni též typická následná úzkost s anticipačním strachem z opakování epizody, což
v případě epileptických záchvatů nebývá tak výrazně
vyjádřeno.
New EU Magazine of Medicine 1–2/2009
Další spánkovou poruchou, která může být zaměněna
za noční frontální epilepsii, je porucha chování v REM
spánku. Jedná se o abnormitu, která je doprovázena
absencí svalové atonie, která by REM-spánek měla fyziologicky doprovázet. Svalová atonie je zprostředkována
určitými jádry mozkového kmene, které vysílají descendentní inhibiční dráhy ke spinálním motoneuronům.
Během snového REM-spánku se totiž v CNS vytváří
kompletní motorický program odrážející snový děj
a jeho převedení na motoriku je blokováno právě uvedenými inhibičními dráhami až na úrovni spinálních
motoneuronů. V případě, že je tato inhibice insuficientní,
je patrná různě vyjádřená epizodická motorická aktivita
během REM-spánku. V krajním případě můžeme pozorovat větší či menší útržek snového děje vyjádřeného motoricky a verbálně.
U dětí mohou někdy činit diferenciálně diagnostické
obtíže též některé rytmické pohybové poruchy ve
spánku, které jsou charakterizovány rytmickými kývavými či rotačními pohyby hlavy nebo i trupu. Tato porucha
je vázána na přechodné fáze spánek–bdění, v hlubších
spánkových stadiích mizí. Jedná se o benigní poruchu,
která se v dětské populaci vyskytuje velmi často a která
v naprosté většině odeznívá s věkem.
Kataplexie
Jedná se o součást klinické tetrády narkolepsie, kterou
mimo kataplexii tvoří imperativní spavost, spánková
obrna a hypnagogické halucinace. Kataplexie je náhlý
pokles svalového tonu bez poruchy vědomí. Klinickým
projevem může být poklesnutí čelisti, podklesnutí
v kolenou, někdy však dochází i k pádům. Kataplexie
je provokována emocemi, zpravidla příjemnými (např.
při vyprávění vtipu, apod.). Jedná se vlastně o intruzi
jednoho z projevů REM-spánku, totiž svalové atonie, do
bdělosti.
39
EURO DIAGNÓZA
Poruchy spánku
Ze spánkových poruch, které nejčastěji činí obtíže
v diferenciálně diagnostickém odlišení epileptických
záchvatů je skupina poruch probouzecích mechanismů
v rámci parasomnií. Tyto poruchy jsou charakterizovány
probuzením nižších etáží CNS při současně přetrvávajícím
hlubokém spánku na úrovni kortexu. Do této skupiny patří
noční děs (pavor nocturnus), probuzení se zmateností
(confusional arousal) a somnambulismus. Během
těchto parasomnií dochází v různé míře k epizodické
aktivaci motorické, autonomní a afektivní. Vyskytují
se především u dětí, nicméně v některých případech
mohou obtíže přetrvávat do dospělosti. Poruchy
probouzecích mechanismů bývají často zaměněny za
záchvaty frontálního laloku či spíše naopak – ve většině
případů je chybně stanovena diagnóza parasomnie
u pacienta trpícího nočními frontálními záchvaty.
Frontální epileptické záchvaty se většinou objevují ve
spánku, oproti parasomnii se však vyskytují častěji,
i několikrát během jedné noci, což u parasomnií nebývá.
Epizody uvedených poruch probouzecích mechanismů
se vyskytují jednou nebo několikrát do měsíce, obvykle
však nikoli každou noc. Klinická symptomatika frontálních
záchvatů bývá velmi bizarní, časté jsou výrazné komplexní
motorické (tzv. hypermotorické) projevy a přitom je
klinická manifestace těchto záchvatů značně stereotypní.
Klinické projevy v rámci parasomnie uvedenou stereotypii
postrádají. I když některé anamnestické rysy (např.
sekundární generalizace do tonicko-klonického záchvatu
se známkami pokousání jazyka či jiného poranění
následující den, častý výskyt epizod, apod.) obvykle vedou
k podezření na epilepsii frontálního laloku, nezřídka se
setkáváme se situací, kdy je anamnéza málo výtěžná
a odlišení frontálních záchvatů a parasomnie je prakticky
nemožné bez video-EEG monitorace. V některých
případech však i při video-EEG monitoraci nemusí být
situace jednoznačná. Frontální záchvaty se totiž mohou
projevovat nenápadnou klinickou symptomatikou, jako
je tzv. paroxysmální probuzení s nevýrazným motorickým
doprovodem, který může imitovat jak parasomnii,
tak i fyziologické probuzení. Skalpové EEG bývá navíc
u frontálních záchvatů mnohdy zcela negativní.
EURO DIAGNÓZA
Paroxysmální dyskineze
Je vzácná skupina onemocnění podmíněných poruchou
membránového přenosu. Do této skupiny patří paroxysmální kinesigenní dyskineze, které jsou charakterizovány kombinací dystonie, balismu, atetózy, trvající
několik sekund. Epizody jsou velmi četné a opakují
se až stokrát denně. Provokačním faktorem je pohyb.
Dobře zabírají na antiepileptika.
Další jednotkou z této kategorie je paroxysmální nonkinesigenní dyskineze, která je charakterizována
delšími epizodami dyskinetických pohybů o délce trvání
v řádu minut až hodin a objevujícími se zřídka, někdy
i jen několikrát za rok. Pohyb tyto epizody neprovokuje.
Antiepileptika nebývají účinná.
patří také záchvaty nevědomě navozené, zpravidla
v rámci disociativní (konverzní poruchy). Primárním
prospěchem je u těchto pacientů snížení úzkosti, napětí
a ochrana vědomí před intrapsychickým konfliktem,
negativní emocí, která se tak manifestuje somatickými
a nikoli psychickými symptomy. Ukazuje se, že existuje
několik základních vzorců, podle nichž k nevědomě
navozeným psychogenním záchvatům dochází.
•
Nejčastějším případem je reaktivace potlačených
negativních emocí, které mají často spojitost se
sexuálním zneužíváním v dětství. Reaktivace těchto
emocí je podmíněna výskytem stresující situace
nebo podnětu, který dřívější traumatický zážitek
symbolicky připomíná.
Paroxysmální dyskineze navozená cvičením se manifestuje dyskinetickými epizodami navozenými prolongovaným cvičením, trvají minuty až hodiny a objevují se s frekvencí přibližně 1–2× za měsíc.
•
Asi ve 25 % případů v pozadí nevědomě navozených
záchvatů stojí dlouhodobě potlačované negativní
emoce vznikající v důsledku životních frustrací.
Tato porucha je častější u mužů s rodinnou anamnézou dysfunkce vyjadřování negativních emocí
jako hněvu, s obavami hněv vyjádřit, protože
jeho vyjádření je považováno za společensky
nepřípustné.
•
V 10 % je příčinou nedávné trauma (v pozdní adolescenci a dospělosti) – v těchto případech se jedná o disociovanou expresi negativních emocí, pramenících např. z těžké nehody, přepadení, apod.
•
Poslední situací, uplatňující se v etiopatogenezi
psychogenních záchvatů, jsou jedinci se subnormálním intelektem nebo nevyzrálou osobností,
kteří nejsou schopni adekvátně emocionálně či
kognitivně zpracovat běžné stresové zatížení.
Celkově se tato situace podílí asi na 10 % nevědomě
navozených psychogenních záchvatů.
Efaptické záchvaty u demyelinizačního nemocnění
Jedná se o lateralizované bolestivé ataky tonické
křeče bez poruchy vědomí u pacientů s roztroušenou
sklerózou. Frekvence výskytu bývá několikrát
denně a mohou být příznivě terapeuticky ovlivněny
fenytoinem. Patofyziologický mechanismus těchto
epizod je vykládán tak, že v důsledku léze myelinových
pochev dochází k přeskakování aktivity mezi
jednotlivými nervovými vlákny, čemuž říkáme efaptický
přenos – jedná se vlastně o zkrat mezi jednotlivými
vlákny.
Drop attacks
Tento termín označuje náhlý pokles svalového tonu
s pádem, většinou na kolena, bez poruchy vědomí.
Skutečnost, že nemocní padají na kolena s následnými četnými pohmožděninami v této oblasti reflektuje
francouzský název tohoto onemocnění „maladie des
genoux bleus“. Většinou jsou postiženy ženy kolem
60. roku věku. Patofyziologickým podkladem je nejspíše
krátkodobá hypoperfuze pontinní retikulární formace,
což vede k poklesu tonu antigravitačního svalstva.
EURO DIAGNÓZA
Neepileptické psychogenní záchvaty
Psychogenní záchvaty mohou být buď vědomě navozené,
kdy se jedná o předstírané záchvaty (facticious disorder),
nebo může jít o simulaci. V případě předstíraných záchvatů
je motivací udržení role nemocného a objevují se u pacientů
s poruchou osobnosti a chování (Münchhausenův syndrom). U simulace je motivace rozličná (manipulace okolí,
udržení sociálních výhod, aj.). Mezi psychogenní záchvaty
40
Neepileptické psychogenní záchvaty nejsou nijak vzácné – kolem 10–40 % pacientů odeslaných k video-EEG
monitoraci trpí tímto typem záchvatů. Asi 20–30 %
pacientů s psychogenními záchvaty však současně trpí
i epilepsií.
Již některá anamnestická data mohou vzbuzovat
podezření na tento typ záchvatů – je jimi např. údaj
o vysoké frekvenci záchvatů bez adekvátní odpovědi
na léčbu nebo dokonce s paradoxní odpovědí, kdy po
nasazení antiepileptika nebo zvýšení jeho dávky dochází
ke zhoršení záchvatů. Nápadné jsou u těchto pacientů
rovněž časté hospitalizace a pobyty na odděleních JIP,
což u pacientů se skutečnými epileptickými záchvaty
bývá spíše výjimkou. Nezvykle často se u těchto
New EU Magazine of Medicine 1–2/2009
EURO DIAGNÓZA
pacientů rovněž objevuje údaj o intoleranci řady
antiepileptik. Výskyt záchvatů bývá obvykle vázán na
přítomnost jiných osob a rovněž tak se lze často setkat
se situací, kdy se záchvaty objevují výhradně o samotě.
U některých pacientů s psychogenními záchvaty, ostatně
jako i u jiných typů konverzní poruchy, bývá přítomna
nezvyklá lhostejnost k danému postižení, která je ve
francouzské terminologii označována jako „la belle
indifferénce“ – pacient se obvykle velmi detailně obírá
nepodstatnými podružnými obtížemi a hlavnímu
postižení věnuje jen málo pozornosti.
Podle charakteru záchvatových projevů lze psychogenní
záchvaty rozlišovat na typ „tantrum“ s prominentní
motorickou aktivitou a typ „swoon“, kde dochází
pouze ke kolapsu a psychogenní poruše vědomí,
bez doprovodných motorických symptomů. Během
video-EEG monitorace pak můžeme pozorovat pozvolný
začátek a konec záchvatu s fluktuující intenzitou příznaků v jeho průběhu, což kontrastuje s náhlým začátkem a koncem a absencí fluktuace během skutečných
epileptických záchvatů. Často se během psychogenních
záchvatů objevují některé „nefyziologické“ příznaky,
které se u epileptických záchvatů nikdy nemohou
vyskytnout, jako je nástup generalizovaných křečí ještě
před rozvojem poruchy vědomí, zavřené oči v průběhu
záchvatu či absence postižení svalů obličeje v rámci
generalizovaného záchvatu. Během „porušeného
vědomí“ se u psychogenních záchvatů rovněž mohou
objevit některé evidentně volní pohyby a obranné
reakce. Motorické projevy rovněž mohou být při
psychogenních záchvatech modifikovány nebo zcela
eliminovány manipulací vyšetřujícím nebo pasivní
změnou polohy pacienta. Psychogenní záchvaty bývají
též abnormně dlouhé. Epileptický záchvat je zpravidla
kratší než 2 minuty, psychogenní záchvaty jsou obvykle
delší. Genuinní epileptické záchvaty rovněž charakterizuje stereotypie příznaků v kontrastu s polymorfií
klinických projevů záchvatů psychogenních.
ohleduplným způsobem srozuměn se skutečným charakterem záchvatů. Ve většině případů je však vhodná
následná dlouhodobá psychoterapie.
Závěr
Diferenciální diagnóza záchvatových onemocnění je
poměrně široká a může narážet na četná úskalí. Před
stanovením diagnózy je vždy nutné opírat se o znalosti
rozmanitých příčin, které mohou v pozadí záchvatové
poruchy stát. Vždy je třeba co nejpečlivější odběr
anamnestických dat týkajících se nejen charakteru
záchvatů, ale i dalších přidružených onemocnění
a symptomů, abychom záchvatovou poruchu viděli
v co nejširším kontextu. Mimo somatické postižení
bývá nezbytné posoudit pacienta i z psychologického
hlediska, což je nezřídka nutné ve spolupráci se
specializovaným oborníkem. Významným pomocníkem
v diagnostice záchvatových stavů je pak video-EEG
monitorace. Přesná diagnóza, jak již bylo uvedeno, nám
umožní vyhnout se neopodstatněné terapii zatížené
rizikem nežádoucích účinků, sociální stigmatizaci
nemocného a především nasměrovat terapeutické
snahy adekvátním směrem, tedy k léčbě skutečné
příčiny záchvatového onemocnění.
New EU Magazine of Medicine 1–2/2009
EURO DIAGNÓZA
Diagnostika neepileptických záchvatů je v některých
případech i během video-EEG monitorace obtížná
a vyžaduje dostatek klinických zkušeností, např.
k odlišení psychogenních záchvatů od epileptických
záchvatů frontálního laloku, které rovněž mívají velmi
bizarní charakter při nezřídka zcela negativním EEG nálezu. Diagnostickou jistotu rovněž zastírá výše uvedená
možnost relativně časté koincidence záchvatů epileptických a neepileptických. Obtížná bývá i léčba psychogenních záchvatů. V některých případech je velmi
sugestivně účinná informace, že na základě video-EEG
byla epilepsie vyloučena a pacient by měl být vždy
41