Nemoci glomerulů a tubulů

Nemoci glomerulů a tubulů
Stavba glomerulu
Nemoci glomerulů (glomerulopatie)

heterogenní skupina chorob
Rozdělení:
a)
Primární glomerulopatie
b)
Sekundární glomerulopatie
– jedním z projevů systémového, cévního, metabolického nebo
genetického onemocnění postihujícího i jiné orgány
Častým mechanizmem vzniku glomerulopatií

imunopatologické mechanizmy
Hlavní mechanizmy glomerulárního poškození
U neproliferativních glomerulopatií:


poškození autoprotilátkou
poškození zprostředkované komplementem
U proliferativních glomerulopatií:


poškození cirkulujícími zánětlivými buňkami (zejména neutrofily a
makrofágy)
poškození lokálně aktivovanými rezidentními (např. mezangiálními
buňkami)
Imunopatologické procesy
Poškození ledvin závisí:
-
na velikosti imunokomplexů
na rychlosti jejich depozice do tkání
Klasifikace glomerulopatií



Klinická: primární x sekundární
Dle časového průběhu: akutní x subakutní x
chronické
Dle nálezu v renální biopsii: fokální x segmentální x
difúzní

Dle buněčnosti: neproliferativní x proliferativní

Dle imunofluorescence:
Důsledky a klinické projevy poruch
glomerulů
Poruchy funkce glomerulů – následky:



Pokles glomerulární filtrace event. zmenšení filtrační frakce
Porucha separace bílkovin plazmy mezi intra- a extravaskulárním
prostorem glomerulu
Průnik krevních elementů do filtrátu
Klinické projevy:




glomerulární proteinurie
glomerulární hematurie
zvýšení azotémie
hypervolémie a edémy, příp. hypertenze
Poruchy propustnosti glomerulární
membrány


Glomerulární membrána je vysoce
permeabilní pro vodu (100x vyšší)
Průchodnost membrány v závislosti na
velikosti molekuly určují zejména
kolagenní struktury v bazální membráně
(lamina densa – kolagen typu IV)

Elektrostatická repulsní bariéra
(negat. nabité glykoproteiny s kys. sialovou –
glykokalyx, glukozaminoglykany a
hyaluronová kys.)

Mezi výběžky podocytů je štěrbina
přemostěná membránou – nefrin
- vrozené poruchy (NS finského typu...)
- získané poruchy (DM)
Proteinurie
-
patologický symptom označující přítomnost proteinů v moči (nad fyziologické
množství)
Funkční proteinurie
- příčina není v poruše funkce glomerulární membrány (ortostatická,
pochodová, při horečce, po větší fyzické námaze…), ale ve změněných
hemodynamických poměrech v glomerulech ( hydrostat. tlak v kapilárách)
- charakter neselektivní proteinurie
Proteinurie glomerulární
-
-
selektivní: provází poškození glomerulární membrány, při kterých zůstává
intaktní lamina densa – dojde ke ztrátě glykokalyxu z povrchu endotelií a
podocytů – např. v důsledku zánětu (zadrženy větší proteiny než albumin)
neselektivní: důsledkem většího strukturního poškození včetně lamina densa
a hlavně podocytů a membrány mezi jejich výběžky (v moči „postalbuminová
frakce proteinů)

Patologické proteiny – mohou procházet do glomerulárního filtrátu
(-dimery globinu, myoglobin, lehké Ig řetězce  či  tzv. Bence Jonesova bílkovina)
Tubulární proteinurie
– nález proteinů v moči při intaktní funkci glomerulů a jejich membrány, ale při
poškození tubulů
- snížená zpětná resorpce malých plazmatických bílkovin (nejvyšší zastoupení 2mikroglobulinu v moči)
Proteinurii je třeba posuzovat i z kvantitativního hlediska.
- citlivost běžných dg. metod je nastavena tak, aby odhalila klinicky závažnou
proteinurii, při které se do moči dostává více než 0.5 g proteinů.
Hematurie
- značí zvýšenou přítomnost erytrocytů v moči.
Příčiny:

krvácení z vývodných cest močových
- v moči je velké množství Ery při malé nebo neprokazatelné proteinurii
- barva jasně červená

průnik Ery přes glomerulární membránu
- provázen měřitelnou proteinurií různého stupně
- kouřové zbarvení v průhledu a rudě hnědá barva (Cola či čaj) v
dopadajícím světle (v důsledku dlouhodobého vystavení Hb kyselému
pH moče)
- deformity Ery
mikroskopická x makroskopická
Výskyt válců v močovém sedimentu




Jde o „odlitky“ určitých částí ledvinových tubulů, příp. s přichycenými zbytky
buněk (ery, leu, epitelií)
Matrix válců je tvořena Tammovým-Horsfallovým proteinem secernovaným
do glomerulárního filtrátu tubulárními buňkami
Základem je precipitace zahuštěného T-H proteinu s albuminem v prostředí
kyselého pH moče
Zvýšení jeho výskytu v moč. sedimentu (Addisonův sediment, norm. do 105
za 24 hod) ukazuje zvýšený průnik albuminu glomerul. membránou (a tedy
poškození glomerulů)
- výskyt ery válců svědčí pro hematurii glomerulárního původu
- epitelové a leukocytové válce – poškození tubulů a přítomnost zánětu v
intersticiu
- tukové válce – u nemocných s nefritickým syndromem a lipidurií
Typické syndromy

NEFRITICKÝ

NEFROTICKÝ

Chronická
glomerulonefritis
Patogeneze nefritických nemocí
Akutní glomerulonefritida (poststreptokoková GN)




Po infekčním onemocnění kůže nebo
faryngu („nefritogenní“ kmeny streptokoků
s „patogenními“ Ag – např. endostreptosin)

Pt proti strepto reagují křížově s vimentinem
za tvorby imunokomplexů
nefritis se rozvíjí po latentní periodě (2-3 tý)
klinický obraz: nefritického syndromu
histologicky: endokapilární proliferace
mezangiálních i endotelových buněk se
subepitelovými („humps“) i
subendotelovými depozity C3, event. IgG
Akutní difúzně proliferativní GN
Postinfekční nonstreptokoková glomerulonefritida

Akutní glomerulonefritis se může vyskytnout i při jiných infekcích:
- stafylokoky
- pneumokoky
- Klebsiella pneumonie
- herpes virus
- EBV
- virus hepatitidy apod.

GN při infekční endokarditidě

GN při viscerálním abscesu (nejčastěji plicním)
Histologický i klinický obraz – se podobá obrazu při poststreptokokové GN
Rychle progredující glomerulonefritidy (RPGN)


Heterogenní skupina nemocí, je charakterizována postižením většiny
glomerulů (> 50-70% ) srpky s klinicky rychlou progresí do SL
Vznik srpků:
při poškození glomerulární kapilární stěny, které umožňuje průnik
proteinů (fibrinogenu) a buněk (monocytů) do Bowmanova prostoru

stimulace proliferace parietálních epiteliálních buněk

depozita fibrinu utlačují kapiláry
( GFR a zánik glomerulu)
Tři typy RPGN

GN s tvorbou protilátek (IgG, IgA) proti bazální
membráně (anti-GBM)
- lineární depozita Ig
(+ alveolokapilární síť)

Goodpastuerův sy
GN s granulárními depozity Ig a komplementu
- vznik srpků znamená komplikaci primárně
endokapilárně proliferativní GN (u IgA nefropatie,
SLE, akutní GN apod.)

GN imunofluorescenčně negativní
- ANCA (Pt proti cytoplazmě neutrofilních leukocytů)
klinicky – s obrazem systémového onemocnění
(Wegenerova granulomatóza)
- izolovaného postižení ledvin
(renálně limitovaná vaskulitis)
Srpková GN
Goodpasterův syndrom



Charakterizované přítomností Pt proti bazální membráně glomerulů
(a alveolokapilární membráně)
Etiologie: kombinace exogenních faktorů (kouření, infekce, toxické látky)
a geneticky vnímavého terénu (HLA B7, DR2)
Patogeneze: GBM je tvořena kolagenem IV s navázanými proteiny
(lamininem, entaktinem, tenascinem) a proteoglykany
Goodpasterův antigen
(lokalizován do C-terminální nekolagenní
globulární domény (NC1) molekuly 3 řetězce kolagenu IV

tvorba Pt (IgG1 schopné vázat komplement)

poškození BM

Klinický obraz: GN + hemoptýza + těžká anémie (hypochromní mikrocytární)
Pomalu progredující glomerulonefritidy


Skupina GN, které se označují jako membranoproliferativní GN
2 typy:
u 1. typu jsou: -  hladiny cirkulujícího komplementu
- přítomny subendoteliální a mezangiální depozita
klinicky: proteinurie nebo obraz nefrotického syndromu
u 2. typu nalézáme: - aktivace komplementu je způsobená nefritickým
faktorem C3
- přítomna intramembránová depozita
klinicky: proteinurie nebo obraz nefritického syndromu (jako u
RPGN)
Glomerulopatie s minimálními změnami
(lipoidní nefróza)





Zejména u dětí
Patogeneze nejasná – souvislost s virovými
infekcemi, imunizací, atopií, aplikací
některých léků (antiflogistika)
Výskyt spojený s některými antigeny HLA
(DRw7, B8, B12 …)
Podstatou: ztráta negat. náboje
( permeabilita pro bílkoviny)
Histologické změny: minimální
(mírná proliferace mesangia, edematózní podocyty,
splynutí („ztráta“) pedicel)

Léčba: kortikoidy
Fokální (segmentální) glomeruloskleróza

vážnější stupeň předchozí formy
- ložisková: < 50% glomerulů je poškozeno
- difúzní: > 50% glomerulů je poškozeno
- segmentální: poškozena jen část kapiláry glomerulu
Glomeruloskleróza - obliterace lumen kapilár
Je důsledkem – primárního poškození podocytů, v určitých
segmentech (částech) glomerulů je zvýšená
celularita
Membranózní glomerulopatie





Difúzní ztluštění glomerulární kapilární stěny,
způsobené depozicí IK mezi podocyty a bazální
membránu
Silná vazba na HLA (B8, DR3) a geny
alternativní cesty aktivace komplementu (Bf)
Často sekundární etiologie:
- léky (zlato, penicilamin…)
- tumory (zejm. střeva)
- infekce (hepatitis B)
Klinický obraz: nefrotický syndrom s
mikroskopickou hematurií a někdy hypertenzí
Léčba: dle etiologie
Stadia membranózní GN
Idiopatická membranózní glomerulopatie
Membranoproliferativní (mezangiokapilární)
glomerulopatie
-
je charakterizována klinicky nefrotickým syndromem
Histologicky: zmnožení mesangia a jeho periferní expanze do stěny glom.
kapilár s redukcí jejich průsvitu
2 typy: klasický – proliferace a zmnožení mezangiální matrix s šířením do stěny
kapiláry mezi endotelie a bazální membránu
nemoc denzních depozit – nerovnoměrné hromadění amorfního
materiálu v lamina denza bazální membrány
-
-
etiopatogeneze:
- vazba na předchozí infekci (bakteriální endokarditis,
abdominální absces, lepra…)
- genetické faktory (HLA B8, DR3…)
klinicky: nefrotická proteinurie s mikro hematurií, hypertenzí, anémií a
hypokomplementémií (C3)
- Prognóza: nepříznivá
IgA nefropatie (Bergerova choroba)


Mezangioproliferativní GN s depozity IgA, příp. C3
Příčina:
- není známá, manifestace vázané na infekci (HCD)- latence
2-3 dny
- asociace s HLA (DQ, DP)
?? Snad abnormální glykosylace IgA
T-ly produkují  množství IL-2 (+  IR-2R) a jsou tedy
trvale stimulovány

 nadprodukce polymerního IgA B-ly

Projevy: asymptomatická hematurie až nefrotický syndrom
Chronická glomerulonefritis


Společný konečný stav řady glomerulárních
nemocí („end stage kidney“)
Charakterizována proměnlivým rozsahem
sklerotizace a proliferace
Patogeneze:
ztráta nefronů

hyperperfúze

hyperfiltrace

skleróza glomerulů
Stabilní nebo pokračuje do selhání ledvin
Glomerulopatie ve spojení se systémovými
nemocemi
Systémový lupus erythematodes



Nefritida se objevuje u 50-70% nemocných se SLE
(abnormality při biopsii vždy)
Klinický obraz: - asi u ¼ klinické příznaky v době diagnózy
- variabilní, modifikován základní terapií
Histologické změny:
WHO klasifikace – normální glomeruly (typ I)
- mezangiální GN (typ II)
- fokálně proliferativní GN (typ III)
- difúzní proliferativní GF (typ IV)
- membranózní GN (typ V)
- glomerulání skleróza (typ VI)
Systémové vaskulitidy




heterogenní skupina chorob
charakterizovaná nekrotizujícím zánětem
cév, který vede k poruše prokrvení oblasti
zásobované příslušnými cévami
Etiologie: primární x sekundární
Patogeneze: - poškození IK
- ANCA (pauciimunní typ)
- poškození buňkami (IV. typ)
Ledviny bývají postižené v závislosti na
velikosti cév, které jsou vaskulitidou
postiženy – postižení je značně variabilní
Henochova-Schönleinova purpura
-
systémová vaskulitida postihující cévy středního kalibru

zejména u dětí a mladších osob

často po infekci HCD, lécích

klinický obraz: - non-trombocytopenická purpura (příčinou je
leukocytoklastická dermální vaskulitida)
- postižení kloubů, serózních blan, GIT a glomerulů

změny takřka identické s IgA nefropatií
Polyarteritis nodosa
-



je onemocněním středních a malých arterií s postižením všech tří vrstev stěny
cév vedoucích ke vzniku mnohočetných aneuryzmat, trombů a infarzací
Etiopatogeneza: obvykle ???
- úloha imunokomplexů, hypersenzitivní reakce, virové infekce
Klinický obraz: variabilní – celkové příznaky + postižení vnitřních orgánů
(kůže, klouby, ledviny, GIT, srdce…)
Histologicky: postiženy tepny predilekčně v místě větvení

fibrinoidní přestavba + infiltrace polymormonukleáry a eozinofily
trombózy, aneuryzmata
 hojení vede k uzávěrům cév
Glomerulonefritida – obvykle segmentová a proliferační
Pauci-imunitní nekrotizující GN
Mikroskopická polyarteritida
- postihuje cévy ledvin, event. Plic
- obraz fokální segmentální nekrotizující GN s tvorbou srpků
Wegenerova granulomatóza
Nekrotizující zánět HCD (sinusitis) či DCD (ORL oblasti)
+
glomerulonefritida a systémová vaskulitida postihující kterýkoliv orgán

ANCA – respirační vzplanutí fagocytujících buněk
uvolnění kyslíkových radikálů
degranulace
poškození endoteliálních buněk (fokální proliferativní GNs tvorbou srpků)
Diabetická nefropatie
= diabetická interkapilární glomeruloskleróza (sy Kimmelstielův-Wilsonův)
Etiopatogeneze: hyperglykémie ovlivňuje prostřednictvím glykace strukturu BM i
mezangiální matrix
 průtoku plazmy se  tlakem
(hyperfiltraci)
 proliferace buněk
ztluštění GMB s expanzí mezangia
glomeruloskleróza
Klinický obraz: stadium latentní (časné) – klinicky asymptomatické
stadium incipientní DM nefropatie
stadium manifestní DM nefropatie
stadium chronické renální insuficince
Schematické znázornění průběhu diabetické
nefropatie
Amyloidóza

Ledviny patří k orgánům nejčastěji postiženým oběma hlavními typy
amyloidózy (tj. AL i AA amyloidózou)
AL amyloidóza – komplikací monoklonálních gamapatií (myelomu,
(primární)
makroglobulinémie, některých lymfomů)
AA amyloidóza – komplikace chronických zánětlivých onemocnění (RA,
(sekundární)
Bechtěrevovy choroby, TBC, Crohnovy nemoci apod.)
Klinický obraz: nefrotický syndrom, postupně se vyvíjí selhání ledvin
Hereditární nefropatie
Alportův syndrom
-
Hereditární nefritida s hluchotou (X vázaná)
Patogeneze: defekt syntézy kolagenu (-řetězců)

GMB velmi tenká nebo mnohovrstevná
GN fokální (difúzní) proliferacese segmentální sklerózou
 hematurie, proteinurie až závažné renální selhání (muži)
Kongenitální nefrotický syndrom
AR dědičnost
Patogeneze: defekt syntézy složek bazálních membrán
- masívní a neselektivní proteinurie
 Nefrotický syndrom of prvních týdnů života
selhání ledvin
-
Poruchy funkce tubulů
Obecnými projevy porušené funkce tubulů jsou:









glykosurie při normální koncentraci glukózy v krvi
aminoacidurie
polyurie
nadměrné ztráty Na+ (tzv. sůl ztrácející nefropatie)
poruchy ve vylučování iontů H+ a a NH3+ (tubulární
acidóza)
hypokalémie nebo hyperkalémie
snížení koncentrační schopnosti ledvin
přítomnost zvýšeného počtu válců v močovém sedimentu
tubulární proteinurie (2-mikroglobulin, lyzozym…)
Rozdělení poruch ledvinných tubulů

Vrozené poruchy
tubulární metabolické defekty polycystické onem. Ledvin

Získané poruchy
- poškození funkce při obstrukci v odtoku moče
- ischemické poškození ledvinných tubulů
- toxické poškození tubulů
- poškození tubulů zánětem
- poškození ledvinného intersticia při chron. Hyperkalcémii
a hypokalémii
- nefropatie způsobená analgetiky
Vrozené tubulární metabolické defekty

Fanconiho syndrom – důsledkem defektu Na+/K+-ATPasy
- postiženy transportní funkce proximálního tubulu:
* renální glykosurie (při normální glykémii)
* tubulární proteinurie (především 2-mikroglobulin)
* aminoacidurie
* hyperfosfaturie a hnypofasfatemie
* hyperurikosurie
* proximální renální tubulární acidóza ( resorpce hydrogenkarbonátů)
* frakční exkrece Na+ > 1%
- sekundární porucha kostí (rachitis, osteomalacie, poruchy růstu kostí)
- tendence k hypovolémii (projevy ortostatické hypotenze)

sekundární hyperaldosteronismus  hypokalémie (sval. slabost)
Renální tubulární acidózy (RTA)



RTA jsou nemoci, kdy ledviny nejsou schopny vylučovat do moči
kyseliny, což vede k metabolické acidóze.
Systémová acidóza s normálním aniontovým gapem
(hyperchloremická), způsobená neschopností renálních tubulů
udržovat acidobazickou rovnováhu, s normální GFR.
Rozeznáváme typy 1-4
Aniontový gap





Na+ (140) + K+(5) = Cl- (105)+HCO3-(25) + Gap (15)
Gap se zvyšuje u metabolické acidózy, pokud dochází k přesunům iontů v
extracelulární tekutině. Klinicky zajímavý, když se zvyšuje nad 30
Tkáňová hypoxie: laktát
Diabetická ketoacidóza: 3-hydroxybutyrát
Renální selhání: sulfáty, fosfáty
Renální tubulární acidózy (RTA)

Systémová acidóza s normálním aniontovým gapem
(hyperchloremická), způsobená neschopností renálních tubulů
udržovat acidobazickou rovnováhu, s normální GFR.

Rozeznáváme typy 1-4

Příčiny:
- vrozené (genetické predispozice)
- získané (sekundární):
* imunologické
* léky indukované
* strukturální poškození tubulárních buněk
Proximální RTA (typ II)
- defektní je Na+/H+ kotransportér v prox. tubulu ( prox. sekrece H+)
 omezena resorpce bikarbonátů
- většinou jen snížená hladina plazm. bikarbonátů (norm. kyselá moč)
 v krvi acidémie
 umožní reabsorbovat více Cl-  hyperchlorémie
- zvýšený přísun bikarbonátů (záporně nabité) do distálního tubulu sníží luminální
potenciál – usnadní exkreci K+
hyperchloremická hypokalemická metabolická acidóza
- v kombinaci s Fanconiho syndromem nebo izolovaně
- zablokovat resorpci bikarbonátů můžeme i podáním diuretik blokujících
karboanhydrázu
Distální RTA (typ I)
- důsledkem defektu H+/K+-ATPasy v distálním tubulu a kortikálním
sběracím kanálku
- je postižena acidifikace moči (v důsledku postižení sekrece H+ iontů do distálního
nefronu) – moč se může okyselit jen na pH = 5,5-6
- sníží se též reabsorpce bikarbonátů (norm. se vstřebává v dist. tubulu cca 10%)
- za do moče ztracené bikarbonáty do krve přejdou chloridy
- sníží-li se sekrece H+ iontů do tubulů, zvýší se tím exkrece K+ iontů
 hyperchloremická hypokalemická metbolická acidóza
- další 2 důsledky distální RTA:
- osteomalacie a hyperkalciurie – mobilizace solí Ca2+ a Mg2+ ze skeletu k
pufrování kyselých aniontů
- nefrokalcinóza a nefrolithiáza – acidózou podmíněné utlumení glykolyt.
enzymů (např. fosfofruktokinázy) vede k
potlačení renální tvorby a vylučování
citrátu (pro vazbu Ca 2+)  Ca2+-fosfátové
krystaly
RTA – typ 4

„Hyporeninemický hypoaldosteronismus“.
- postižena resorpce Na+, exkrece K+ a sekrece H+
(aldosteron stimuluje sekreci H+ jednak stimulací H+ - ATPázového přenašeče a jednak
nepřímo zvýšením resorpce sodíku v hlavních buňkách)
 hypochloremická acidóza s hyperkalémií




- u pacientů s lehkou chronickou renální insuficiencí na podkladě tubulo-intersticiální
nemoci ledvin (např. refluxní nefropatie) nebo diabetu.
Plazmatický renin a aldosteron jsou nízké.
Identický syndrom může být způsoben chronickým podáváním NSAIDs, které snižují
sekreci reninu a aldosteronu.
pH moči nízké
Příčiny RTA – typu 4:

Deficit aldosteronu





Syndrom hyporeninemického hypoaldosteronismu
Addisonova nemoc
Heparin
K+ nešetřící diuretika
Dysfunkce sběracích kanálků při renální insuficienci




Diabetická nefropatie
Intersticiální nefritis
Obstrukční uropatie
Transplantace ledvin
Nález
Distální (I)
Proximální (II)
Typ IV
Útlum růstu
ano
ano
ano
K v séru
N až 
N až 
pH moči během acidózy
>6
<6
<6
Exkrece K+



Exkrece Ca++

Exkrece citrátu
Exkrece HCO3- při
normálním sérovém HCO3(moč-krev) PCO2

<5

N až 

N (?)
N
N
> 15
< 15
N
?
Glykosurie, aminoacidurie,
hyperfosfatémie
ne
ano
Ne
Nefrokalcinóza
ano
ne
Ne
Křivice
ano
ne
ne
Doporučení pro K+
ne
zvýšit
ne
RTA při snížené GF (typ III)

Spočívá v omezení dostupnosti amoniaku v distálním nefronu

(chybí akceptor secernovaných H+ iontů, čímž se snižuje gradient H+, což
umožňuje zvýšit účinnost H+ pumpy)
Exkrece H+ iontů (a ekvimolární přísun bikarbonátů z ledvin do krve) se proto
snižuje, bikarbonáty jsou nahrazeny zvýšenou resorpcí chloridů
 hyperchloremická acidóza (normokalemická s norm. deficitem aniontů)

Hlavní příčina: nedostatečná funkce protiproudového systému Henleho kličky
- postižení intersticia ledvin zánětem
- pokles GFR do 20 ml/min
(při výraznějším poklesu GFR se hromadí i anionty silných kyselin
 uremická normochloremická acidóza se zvýšeným deficitem
aniontů a hyperkalémií)
Bartterův syndrom



Příčinou je vrozený defekt Na+/K+/2Cl- symportu v epiteliích vzestupné
části Henleovy kličky
Snížená resorpce Na+ vede ke zvýšenému Na+ v distálních segmentech, což vede k
stimulaci resorpce Na+ v distálním tubulu s následnou zvýšenou sekrecí K+
 vylučování PGE2  stimulaci reninu  zvýšení produkce ANG II a
aldosteronu (zesiluje sekreci K+)
Projevy: sekundární hyperaldosteronismus se značnou hypokalémií a
metabolickou alkalózou
svalová slabost
Pseudo-Barterrův syndrom
- při chronickém užívání diuretik „nešetřících K+“ – např. furosemidu
Liddlův syndrom


Jde o defekt apikálních Na+ kanálů v distálním tubulu, které jsou norm.
aktivovány aldosteronem – při této poruše jsou aktivovány trvale
(označován jako psudohyperaldosteronizmus)
dochází k zesílené resorpci Na+ a sekreci K+ a H+
 důsledkem je hypertenze, hypokalémie a alkalóza
Na+ kanál se dá terapeuticky selektivně blokovat diuretikem zv. amilorid
Vrozená hypofosfatémie (fosfátový diabetes)


Označuje se i jako vitamin-D rezistentní rachitis
Příčina: defekt 2Na+HPO42- kotransportéru v proximálním tubulu (a
v jejunu)
- způsobuje osteomalácii
- jako izolovaná porucha
- v rámci Fanconiho syndromu
Renální diabetes insipidus
-
defekt genu pro V2 receptor ( X
chromozom) nebo mutace genu pro
vodní kanál akvaporin 2 v epiteliích
sběr. kanálků

snížená schopnost koncentrovat moč i
při dostatku ADH

polyurie s nízkou osmolalitou moče

dehydratace (s hypernatrémií)
Renální glukosurie (renální diabetes mellitus)


Porušena resorpce glukózy (objevuje se v moči už při malém zvýšení
koncentrace)
Rozlišujeme 2 typy:
- typ A: snížená maximální transportní rychlost pro glukózu
- typ B: snížená afinita transportéru pro substrát
Příznaky: - glukosurie
- osmotická diuréza
typ B se může vyskytovat součastně s transportní poruchou ve střevě
Poruchy transportu aminokyselin


většinou jsou postiženy kotransportéry na apikálních membránách
často nejen v ledvinách, ale i v játrech a ve střevě
aminoacidurie

 koncentrace AK ve stolici
poruchy jater
Koncentrace AK v plazmě – normální (postižena jen renální resorpce)
- snížená
Hartnupova nemoc
- defekt transportérů pro neutrální AK (mimo glycin a iminokys.)
- důsledky: projevy nedostatku AK, poškození CNS produkty odbourávání
(např. indikán), snížená syntéza nikotinamidu – kožní pelagroidní změny
Klasická cystinurie
-
-
Defekt resorpce lysinu, argininu a ornithinu - hromadí se v lumen tubulů
a tlumí resorpci cystinu
Projevy: vznik konkremetů v ledvinách (AK s nejnižší rozpustností)
Malabsorpce tryptofanu (sy modrých plenek)
- v důsledku oxidace na indikán
Malabsorpce methioninu a fenylalaninu (syndrom sušárny
chmele)
- typický pach moči viz výše
Polycystické onemocnění ledvin



jde o AD (vzácněji AR - juvenilní) onemocnění s tvorbou mnohočetných
cyst s epitelovou výstelkou v ledvinách (vzácněji i játrech)
Mutace genů PKD1 a PKD2 – produkty jsou polycystin 1 a 2 (funkce není
dostatečně známa – snad plní funkci kanálů pro kationty (Ca2+) v
membráně ER)
Projevy: - zvětšení ledvin
- hematurie
- renální arteriální hypertenze
 CHSL se sníženou koncentrační schopností ledvin a  GFR
Získané tubulární metabolické
defekty


Při poškození tubulů jde většinou i o postižení intersticia ledvin
 tubulointersticiální nefropatie (tubulointersticiální nefritida)
Projevy:
* počáteční hypertrofie tubulů, přítomnost zánětlivých buněk v intersticiu,
proliferací fibroblastů a hromaděním kolagenu
* změny vyústí v atrofii tubulů a fibrotizaci intersticia  CHSL
Významná role v patogenezi se přisuzuje angiotenzinu II
 farmaka inhibující tvorbu ANG II zpomalují průběh onemocnění
Předpokládané účinky angiotenzinu II v patogenezi
tubulointersticiální nefropatie
Poškození funkce ledvinových tubulů při
obstrukci v odtoku moči

 tlaku v ledvinné pánvičce a ledvinných tubulech vede k dilataci
interference s aktivním transportem moči
( tlak se propaguje do Bowmanova pouzdra   GFR
 RBF
 atrofie nefronů
Klinickou manifestací: anurie a ASL při úplné oboustranné obstrukci
CHSL s polyurií, azotémíí, hyperkalémií u částečné
Po uvolnění obstrukce může dojít k tzv. postobstrukční diuréze
(výrazem obnovení nebo zvýšení GFR při současném postižení tubulů)
Ischemické poškození ledvinových tubulů

Jde o stav označovaný jako
akutní tubulární nekróza (ATN)
Toxické poškození ledvinových tubulů

Celá řada nefrotoxických látek – zánětlivá reakce (intersticiální nefritis)
- látky s původem v organizmu: hemoglobin, myoglobin, kys. Močová
- kovy: rtuť, arzen, olovo, kadmium…
- tuková rozpouštědla: toulen, etylenglykol…
- cytostatika: cisplatina, metotrexát…
- ATB: amfotericin B, aminoglykosidy, TTC, sulfonamidy…
- diuretika: furosemid, tiazidy
- jiné: amfetaminy, ACEI, cyklosporin…
Poškození ledvin může být – akutní (ATN)  ASL
- chronické  CHSL
Poškození ledvinových tubulů zánětem


Chronický zánět - zdroj kyslík. radikálů, proteáz, komplementu,
cytotoxických lymfo, cytokinů…. (poškození)
Může jít o:
a) abakteriální zánět – může být součástí toxického poškození
b) alergický zánět
c) bakteriální zánět - šířící se ascendentně (pyelonefritida) !
- descendentní cesta (hematogenní)
predispozicí : poruchy odtoku moči
DM
Poškození intersticia ledvin při chronické
hyperkalcémii a hypokalémii

Nefropatie při chronické hyperkalcémii:
- z důvodu hyperparatyreózy, sarkoidózy, nádor. onemocnění,
intoxikace vit. D…
- způsobena kalcifikacemi v oblasti sběracích kanálků, distálního
nefronu a Henleovy kličky
 dilatace a atrofie tubulů a postižení intersticia
- je snížena koncentrační schopnost ledvin  polyurie, nykturie (CHSL)

Nefropatie při chronické hypokalémii:
- může způsobit snížení koncentrační schopnosti ledvin (narušení mechanizmu
tvorby osmotického gradientu v intersticiu dřeně ledviny)
Nefropatie způsobená analgetiky

Chronické užívání kombinace analgetik obsahujících směs
kyseliny acytylosalicylové
paracetamolu
kofeinu
může poškodit kapiláry ve dřeni ledvin a vést k nekróze renální papily

* hematurie
* ledvinná kolika
- závažná je intersticiální fibróza a atrofie kůry ledviny