Interpretace hematologického vyšetření u koní

Interpretace hematologického vyšetření u koní
Barbora Bezděková
Hematologické vyšetření je jedním ze základních kamenů stanovení diagnózy
nejen ve veterinární, ale i v humánní medicíně. Odběr krve a následná vyšetření
(hematologické vyšetření, biochemické vyšetření séra ad.) jsou nedílnou
součástí komplexu klinické patologie. Je třeba si uvědomit, že pouze výjimečně
dosáhneme samotným stanovením hematologických hodnot, či posouzením
morfologie buněk, konečné diagnózy (equinní anaplasmóza, akutní leukémie
ad.). Hematologické vyšetření ve většině případů přispívá k rozlišení
patologických
stavů
(např.
zánět,
infekce)
doprovázejících
jednotlivá
onemocnění a představuje určitý směr, kterým by se diagnostika konkrétního
případu mohla ubírat. Hematologické vyšetření se uplatňuje i jako součást
monitoringu rekonvalescence pacienta a je součástí preventivní medicíny.
V úvodu je dále vhodné se zmínit o několika zásadách odběru vzorků pro
hematologické vyšetření, které mohou ovlivnit získané výsledky a jejich
následnou interpretaci. Kůň by měl být v čase odběru minimálně excitován,
neboť kontrakce sleziny následkem stresu při odběru může ovlivnit následná
vyšetření (zejména červenou krevní řadu). Krev na hematologické vyšetření
odebíráme do zkumavek s protisrážlivým činidlem (preferenční je EDTA).
Vyšetření hladiny fibrinogenu vyžaduje odběr krve na citrát sodný. Citrát sodný
je také vhodnější pro stanovení celkového počtu krevních destiček. Pokud
nedojde k bezprostřednímu zpracování vzorku, je třeba zkumavky uchovat
v chladu (cca 4°C). Doba od odběru ke zpracování vzorku ovlivňuje některé
výsledky hematologického vyšetření. Například celkový počet krevních destiček
lze stanovit pouze z čerstvé krve (do několika hodin po odběru). Pro stanovení
diferenciálního rozpočtu bílých krvinek je vhodnější krevní nátěr z čerstvé krve
oproti nátěru zhotovenému z krve odebrané na protisrážlivé činidlo. Jeho
metodika provedení významně ovlivňuje následné zhodnocení preparátu.
Po relativně krátké době dochází v odběrových zkumavkách k sedimentaci
krevních buněk a oddělení krevní plasmy. To umožní klinikovi její
makroskopické posouzení, kdy fyziologická barva plasmy je světle žlutá. Různé
barevné odchylky mohou napovědět vlastní diagnózu (např. načervenalá plasma
poukazuje na možnost hemolýzy, bílá neprůhledná plasma vypovídá o syndromu
hyperlipémie apod.). Vzhledem k rychlé sedimentaci je nutné pomatovat na
šetrné promísení vzorku před dalším vyšetřením.
Vlastní hematologické vyšetření sestává z vyšetření červené a bílé krevní řady,
stanovení celkového počtu trombocytů, hemostazeologických parametrů a
případně osmotické rezistence erytrocytů. Zhodnocení červené krevní řady
sestává ze stanovení celkového počtu erytrocytů, hematokritu (Ht), hemoglobinu
(Hb), středního objemu erytrocytu (MCV), hemoglobinu erytrocytu (MCH) a
střední koncentrace hemoglobinu v erytrocytech (MCHC). Bílá krevní řada se
posuzuje na základě celkového počtu bílých krvinek a diferenciálního rozpočtu
leukocytů. Hemostazeologické vyšetření sestává z hodnocení srážecích časů
(trombinový čas, TT; protrombinový čas, PT; aktivovaného parciálního
tromboplastinového času, APTT) a fibrinogenu. Fibrinogen patří mezi proteiny
akutní fáze zánětu spolu se sérovým amyloidem A (SAA). Sérový amyloid A
představuje v našich podmínkách obtížně dostupné vyšetření s podstatným
významem pro klinického lékaře. Osmotickou rezistenci erytrocytů je užitečné
stanovit v případech s podezřením na hemolytickou anémii.
Základní
změny
v červené
hemokoncentrace/dehydratace
krevní
a
řadě
představují
anémie.
syndromy
Syndrom
hemokoncentrace/dehydratace je spojen se zvýšenou hodnotou celkového počtu
erytrocytů, zvýšením Ht a Hb. Hemokoncentrace doprovází syndrom
přetrénování, který je spojen s dlouhodobou intolerancí zátěže. Dehydratace se
objevuje u klinicky nemocných pacientů (enterokolitis, endotoxémie, koliky,
septikémie) a vyžaduje intenzivní rehydratační terapii.
Anémie je charakteristická sníženým celkovým počtem červených krvinek,
sníženou hodnotou Ht a Hb. Příčiny anémie u koní jsou různé. Primárně se jedná
o krvácivé stavy a hemolýzu. Je třeba si uvědomit, že vnitřní krvácení se u koní
vyskytuje častěji, než zevní. Hemolýza u koní je nejčastěji sekundární imunitně
zprostředkovaný proces. Nelze opomenout ani infekční příčiny anémie při
infekci virem infekční anémie a stav známý u novorozených hříbat jako
neonatální izoerytrolýza. Sekundárně dochází k mírným anémiím (Ht do 20 %)
u chronických infekcí (trvajících déle než 10 dní), hepatopatií a nefropatií
(suprese tvorby a uvolňování erytropoetinu). Anémie u koní se nejčastěji
vyskytují jako makrocytární (zvýšený MCV). Normocytární anémie doprovází
některé respirační infekce a mikrocytární se vyskytují vzácně u prematuritních
hříbat.
Při posuzování bílé krevní řady se nejčastěji setkáváme se zvýšeným počtem
bílých krvinek (leukocytózou) spojeným se zvýšeným počtem neutrofilních
granulocytů (neutrofilie). Tento stav je typickým příznakem zánětu, častěji
infekčního původu než neinfekčního. Z infekčních příčin je nejpravděpodobnější
bakteriální infekce. Leukocytózu s neutrofilií doprovází v některých případech
zvýšený počet nezralých forem neutrofilních granulocytů (tyček) nazývaný také
„posun do leva“. Je příznakem akutnosti zánětlivého procesu a doprovází
zejména stavy při těžkých kolikách, kolitidy, endotoxémie, ale i lymfangitidy
apod.
Opakem výše popsaného stavu je snížený počet leukocytů (leukopenie) spojený
se sníženým počtem neutrofilních granulocytů (neutropenie). Jedná se většinou
o závažnější stav ve srovnání s předchozím a je charakteristický pro počátek
těžkých akutních infekcí. Během krátké doby (několik dní) přechází ve většině
případů do leukocytózy spojené s neutrofilií. Leukopenie je u koní popsána také
jako reakce na podané léky (potencované sulfonamidy a nesteroidní
antiflogistika), i když podle našich zkušeností je tato reakce spíš raritní.
Zvýšený počet lymfocytů (lymfocytóza) je odpovědí na endogenní uvolnění
katecholaminů (po excitaci, či zátěži). Nejčastěji bývá spojován s chronickými
virovými infekcemi, či autoimunitními procesy. Vzácný, nicméně velmi
závažný stav představuje markantní lymfocytóza následkem zvýšení počtu
lymfoblastů (prekurzorů lymfocytů) a je typická pro akutní leukémii.
Lymfopenie (snížení počtu lymfocytů) je reakcí na endogenní uvolnění
kortikosteroidů, případně jejich externí aplikaci. Vyskytuje se u některých
akutních virových infekcí, závažných bakteriálních infekcí a endotoxémií. Dále
se s ní můžeme setkat u onemocnění spojených s permanentní vysokou hladinou
endogenních kortikosteroidů (Cushingův syndrom).
Monocytóza (zvýšení počtu monocytů) se u koní vyskytuje relativně vzácně a
doprovází stavy, kdy je zvýšená fagocytární aktivita. Jedná se o hnisavé záněty
spojené s nekrózou měkkých tkání (typicky mastitis, některé typy ran).
Zvýšený počet eosinofilních granulocytů (eosinofilie) je málo častý stav, který
je u koní spojován s hypersensitivou a s paraziticky senzibilizovanými jedinci.
Podstatou eosinofilie je reakce antigen/protilátka ve tkáních bohatých na žírné
buňky jako jsou např. kůže a plíce. Eosinofilie doprovází i závažné onemocnění
popsané u koní jako multisystémové eosinofilní epiteliotropní onemocnění
(„multisystemic eosinophilic epitheliotropic disease“, EEMD).
Basofilie (zvýšený počet basofilních granulocytů) je u koní velmi vzácná a bývá
spojována s některými intoxikačními stavy. Dále se s ní můžeme setkat u
některých kolikových pacientů a u případů hyperlipemického syndromu.
Morfologické abnormality bílých krvinek se detekují v krevním nátěru a jejich
správná interpretace napomáhá klinické diagnóze. Zvýšené procento mladých
forem neutrofilů (tyček, „posun do leva“), toxické degenerace neutrofilů a
reaktivní lymfocyty doprovází záněty a endotoxémie. Hypersegmentace
neutrofilních granulocytů vypovídá o chronicitě procesu. Vlastní kapitolou jsou
cytoplasmatické inkluze v bílých i červených buňkách krve. V našich
podmínkách je podstatný nález morul bakterie Anaplasma phagocytophilum, její
infekce (equinní anaplasmóza, či ehrlichióza koní) je doprovázena výraznou
alterací celkového stavu a febrilií. Z erytrocytárních cytoplasmatických inkluzí
můžeme zmínit babésie, které se vyskytují v jižních částech Evropy a v severní
Africe. V našich podmínkách se s babesiózou u koní nesetkáváme.
Celkové počty krevních destiček (trombocytů) jsou hodnotným parametrem
hematologického vyšetření. K jejich zvýšení (trombocytóze) dochází u
chronických bakteriálních infekcí (typické pro infekce Rhodococcus equi, či
Streptococus equi subsp. equi). Trombocytopénie (snížení počtu krevních
destiček) je častější a doprovází diseminovanou intravaskulární koagulopatii
(DIC), či imunitně zprostředkované stavy (často ve spojení s imunitně
zprostředkovanou anémií). Je třeba si uvědomit, že krevní destičky se mohou
shlukovat při odběru vzorku na EDTA. Proto se doporučuje ke stanovení
celkového počtu trombocytů využít zkumavek s citrátem sodným.
Hodnocení hladiny proteinů akutní fáze (fibrinogen, sérový amyloid A) se
v některých laboratořích provádí jako součást hematologického vyšetření.
Sérový amyloid A je velmi citlivým markerem akutního zánětu. Fibrinogen
naopak zůstává alterován i v pozdějších fázích zánětu. Stanovení celkové
plasmatické bílkoviny je součástí biochemického vyšetření krve, nicméně
v mnoha
ambulancích
a
na
klinikách
se
rutinně
stanovuje
pomocí
refraktometrie, při hodnocení hematokritu. Nižší hladina celkové bílkoviny
vypovídá o její ztrátě (střevem, ledvinami, krvácením), či snížené produkci
(hepatopatie).
Vyšší
hodnota
celkové
bílkoviny
spolu
se
zvýšeným
hematokritem poukazuje na dehydrataci pacienta. Při fyziologické hodnotě
hematokritu může hyperproteinémie doprovázet chronický zánětlivý proces, kdy
dochází k elevaci globulinové frakce plasmatického proteinu.
Závěrem lze shrnout, že hematologické vyšetření je užitečnou součástí klinické
patologie napomáhající ke stanovení diagnózy pacientů v hipiatrické praxi. Je
třeba si uvědomit, že fyziologické hodnoty hematologického profilu nemusí ve
všech případech znamenat zdravého koně a naopak nadhodnocení některých
drobných alterací hematologického profilu může vést k zavádějící diagnóze.