ACE_Oznameni skody - Majetek a odpovednost_EN
Transkript
ACE_Oznameni skody - Majetek a odpovednost_EN
OZNÁMENÍ O ŠKODĚ / CLAIMS FORM Vyplněné oznámení o škodě zašlete prosím naskenované e-mailem na adresu [email protected] a v kopii svému pojišťovacímu makléři. V případě nejasností nás kontaktujte na tel. čísle 222 351 251. Please send the completed form by email to [email protected] and copy your insurance broker. In case of any question please call 222 351 251. Číslo pojistné smlouvy / Insurance Policy No.: Jméno pojištěného / Name of the Insured: Adresa pojištěného / The Insured’s address: Jméno kontaktní osoby / Name of the contact person: Telefon; e-mail (fax): Datum vzniku škody / Date of the loss: Čas / Time: Místo vzniku škody (lokalita, adresa) / Place of the loss (location, address): Poškozený (uveďte prosím jméno a kontakt, pokud byla škoda způsobena jinému) / Injured party (please state name and contact, if the loss was caused to a third party): Škodu zavinil (uveďte prosím, pokud činíte někoho za škodu odpovědným) / The loss was cause by (please state if you make somebody else guilty for the loss): Byla škoda hlášena policii / Was the loss reported to a Police dept. ? (pokud ano, uveďte kde a číslo vyšetřovacího spisu / if yes, state which Police dept. and reference number of the file) ANO / YES NE / NO Kde / Where ČVS / Ref. No. Příčina a následky vzniklé škody / Please describe cause and consequences of the loss: ACE European Group Ltd, organizační složka zapsána v obchodním rejstříku vedeném Městským soudem v Praze, oddíl A, vložka 57233 IČ 27893723 Pobřežní 620/3, 186 00 Praha 87 Očekávaný rozsah škody v Kč nebo v jiné měně / Anticipated extend of the loss in CZK or other currency (nákladů na opravu nebo pořízení věcí nových, které byly poškozeny, zničeny nebo odcizeny nebo rozsah škody způsobené jinému na zdraví a na majetku / repair costs, replacement costs of assets that was damaged or lost or damages cause to a third party) Pokud Vám nestačí místo, pokračujte prosím na dalším listě, který přiložte k tomuto formuláři. Please continue on another sheet if this one is not enough for describing the loss. Prohlašuji, že jsem tuto škodu neuplatnil u žádného dalšího pojistitele. / I declare hereby that I have not made a claim for this loss with any other insurer. V / In podpis a razítko pojištěného / stamp and signature of the insured ACE European Group Ltd, organizační složka zapsána v obchodním rejstříku vedeném Městským soudem v Praze, oddíl A, vložka 57233 IČ 27893723 Pobřežní 620/3, 186 00 Praha 87