Wake-up strokes

Wake-up strokes
D. Krajíčková
Neurologická klinika LF UK a FN
Hradec Králové
Léčba IVT a její výsledky
•
V r. 1996 na základě výsledků studie NINDS a při dodržení jejích
kritérií byla v USA a v Evropě v r. 2002 intravenózní trombolýza
schválena jako standardní léčba ischemického iktu u vybraných
nemocných do 3 hodin od vzniku (od r. 2008 do 4,5 hodiny).
• „Nationwide Inpatient Sample“ (největší databáze hospitalizovaných
nemocných) 2 594 nemocných léčených IVT z 248 964 s dg. akutní
iCMP, tj. pouhé 1 % trombolyzovaných)
Stroke 2006;37(2):440-6
–
Hospitalizační mortalita u trombolyzovaných 11,4 % versus 6,8 %
(nebyla nižší ani v centrech se zkušeností s TT včetně univerzitních
nemocnic)
• přesto, že trombolyzovaní nemocní byli mladší
• mortalita u trombolyzovaných zůstala vyšší – 10,2 % x 6,7 % i po „vyřazení“ nemocných se sICH
• počet sICH ve skupině trombolyzovaných 4,4 % x 0,4 %
• do domácí péče propuštěno ze skupiny trombolyzovaných
37,5 % x 46,4 % ze skupiny netrombolyzovaných.
2
Používání systémové trombolýzy
•
V USA je v současné době některou z rekanalizačních metod léčeno
> 5 % nemocných.
Systémovou trombolýzou je léčeno 1.8 % až 3.0 % nemocných, pro více
jak 10 % iktů ji použilo jen 0.9 % nemocnic, 64 % nemocnic ji
nepoužívá vůbec.
Stroke 2005;36:2500-2503
Stroke 2009;40:3580-3584
•
V Evropě situace podobná – viz SITS registr
– nejvíce skandinávské země a Rakousko – asi 10 % nemocných
– v České republice asi 3 % nemocných. V r. 2008 bylo uskutečněno
746 systémových trombolýz v 50 centrech ( 50 % z nich v 10
centrech).
Postgraduální medicína 2009;11:3-9
3
SITS registr
•
Výsledky SITS-MOST
– analyzováno 6 483 nemocných z 285 center ve 14 zemích
– prokázáno, že IVT je stejně bezpečná a účinná při použití v běžné
klinické praxi jako v rámci RCT - mortalita 15,5 %, sICH 8,5 %,
mRS 0-2 – 50,4 %.
Stroke 2008;39:3316-3322
•
Registr SITS (Safe Implementation of Thrombolysis in Stroke) –
od 01/2003 povinný pro všechna pracoviště v Evropě, nově povinnost
hlásit i intraarteriální jak farmakologické, tak i mechanické intervence
– do 31. ledna 2008 hlášeno 18 112 trombolýz
– 27 zemí, 390 center (průměrně 9 trombolýz /centrum/1 rok).
4
•
Jedním z důvodů, proč je dosud léčeno jen malé množství
nemocných, což znamená, že se léčby nedostává všem nemocným,
kteří by z ní pravděpodobně mohli profitovat, je konzervativní
lpění na množství vylučujících kritérií, z nichž řada již ztratila své
oprávnění, protože neodrážejí obrovský pokrok zejména
v radiodiagnostických metodách v posledních letech, ani naši
vlastní zkušenost, kterou jsme s léčbou při její aplikaci získali.
5
Které z původních kontraindikací akutní
rekanalizační léčby mají oprávnění i dnes?
•
Veškeré stavy spojené s vyšším rizikem krvácivé komplikace:
– zvýšené INR (nestačí anamnestický údaj o antikoagulační léčbě)
– trombocytopenie
– hyperglykémie
– sTK >185 a dTK >110 mm Hg
– ischemická CMP nebo mozkové trauma v předchozích 3 měsících
– anamnéza mozkového krvácení
– intrakraniální aneuryzma
– rozsáhlý chirurgický výkon v posledních 14 dnech
– krvácení do GIT nebo urogenitální v posledních 21 dnech
– akutní infarkt myokardu – pro riziko hemoperikardu
6
Individuální hledisko
•
Při indikaci trombolytické léčby musí na prvním místě
být uplatňováno individuální hledisko klinické a radiologické,
a ne jakékoliv rigidní schéma.
Akutní léčba mozkové ischémie nemůže být založena na principu
„one size fits all“, ale musí to být přísně individuální procedura
zohledňující především stav parenchymu. „Time window“ je třeba
nahradit „tissue window“.
– Není správné z léčby vylučovat nemocné s úvodními epileptickými
konvulzemi (obava ze záměny s Todovou postparoxyzmální parézou),
pokud jsou projevem mozkové ischémie - pro dnes používané
zobrazovací metody není problém toto dokázat.
Vylučování těchto nemocných z léčby je o to absurdnější, že úvodní
epileptické konvulze nejčastěji provázejí kardioemboligenní ikty,
u nichž trombolytická léčba má vysokou pravděpodobnost dobrého
výsledku.
ESO 1/2009
7
Individuální hledisko
– Není správné apriori z léčby vylučovat osoby > 80 let (ESO
1/2009)
• neprokázáno větší % symptomatických ICH
• horší výsledky u těchto nemocných nejsou v příčinné souvislosti
s léčbou, ale reflektují zdravotní stav nemocného vyššího věku
• mortalita nemocných léčených trombolýzou není větší
při srovnání s jejich vrstevníky
• se stárnutím populace (v r. 2050 se předpokládá v populaci 30%
podíl osob > 80 let) by v budoucnosti bylo léčeno ještě menší
% nemocných.
8
Individuální hledisko
– Není správné z léčby vylučovat všechny nemocné, kteří se rapidně
zlepší na začátku - právě ti se často zhorší později, kdy již nemohou
být léčeni.
– Dept. of Neurology, Massachusetts General Hospital, Boston:
128 nemocných >3 hodin, z nich 41 (34 %) nedostalo rtPA pro lehký
nebo u 10 (24 %) rychle se lepšící deficit ≥4 v NIHSS.
11/41 (27 %) zemřelo nebo nemohlo být propuštěno do domácí
péče pro invalidizující deficit.
- u těchto nemocných častěji zjišťována tepenná okluze!
Smith EE et al. Poor outcomes in patients who do not receive intravenous
tissue plasminogen activator because of mild or improving ischemic stroke.
Stroke 2005;36:2497-2499
Johnston SC et al. Early recovery after cerebral ischemia risk of subsequent
neurological deterioration. Ann Neurol 2003;54:439-44
9
Wake-up strokes
•
10 % – 20 % (možná až 28 %) nemocných s mozkovou ischémií se
s příznaky již probudí.
• U těchto tzv. wake-up ischémií (WUS) je začátek jejich symptomů
definován jako poslední čas, kdy byli viděni v pořádku (last-seennormal time LSNT). Protože je to čas, kdy šli spát, v naprosté většině se
ocitají mimo terapeutické okno a v současné době tudíž „nedosáhnou“
na trombolytickou léčbu.
• Vzhledem k tomu, že do nedávné doby tito nemocní nebyli zařazováni
ani do klinických studií, neexistuje v současné době důkaz, zda
mohou či nemohou být léčeni.
10
Wake-up strokes
•
V r. 2006 byla publikována práce, podle níž CT nálezy u wake-up iktů
nasvědčují tomu, že někteří nemocní utrpěli iktus těsně před probuzením,
a mohli by tedy být kandidáty trombolytické léčby.
Cerebrovasc Dis 2006;21:367-371
•
V posledních letech publikováno několik klinických studií, které
zjišťovaly, zda jiné trombolytikum nebo uplatnění moderních CT a MR
metod k identifikaci vhodného nemocného umožní bezpečnou a efektivní
IVT až do 9 hodin
–
–
–
–
–
–
DIAS
DEDAS
DEFUSE
EPITHET
DIAS-2
DAWN
Stroke 2005;36:66-73
Stroke 2006;37:1227-1231
Ann Neurol 2006;60:508-517
Lancet Neurol 2008;7:299-309
Lancet Neurol 2009;8:141-150
Stroke Conference San Diego 2/2009 (endovaskulární léčba)
11
Wake-up strokes
•
V r. 2009 Stroke Division, Dept. of Neurology, University of TexasHouston Medical School publikovalo svoji zkušenosti s off-label léčbou
WUS.
Barreto AD et al. Thrombolytic therapy for patients who wake-up
with stroke. Stroke 2009;40:827-832
•
3 skupiny nemocných:
– WUS léčené TT
46 (28/61 % IVT, 14/30 % IAT, 4/9 %
IVT+IAT)
– WUS neléčené TT 34
– Kontrolní skupina 174 (TT >3 hod)
12
Wake-up strokes
NIHSS
median
LSNT to Onset or
Door to
TT
WUT to TT needle
sICH
%
mRS 0-2 Mortality
%
%
Treated
WUS (n=46)
16
10,7±4,3
4,3±3,3
2,4±1,9
4,3
42
15
Non-TT
WUS (n=34)
10,5
NA
NA
NA
0
19
0
TT do 3 hod
(n=174)
11
2,2 ±0,5
2,2 ±0,5
1,2 ±0,7
2,9
80
10
Nemocní s WUS léčení TT měli lepší výsledek než neléčení; vyšší mortalita ⇐vyšší NIHSS?
NIHSS
median
LSNT
to
needle
Onset or
WUT to
needle
Door to
needle
sICH
%
mRS 0-2 Mortality
%
%
IV-tPA WUS
(n=28)
14
9,8±3,6
3,0 ±1,3
1,7 ±1,3
7,1
52
14
0-3 hod. IVtPA (n=174)
11
2,2 ±0,5 2,2 ±0,5
1,2 ±0,7
2,9
80
10
Wake-up strokes
Janjua N et al. Late endovascular revascularization in ischemic stroke based on
cliniccal-diffusion mismatch. AJNR Am J Neuroradiol 2009;30:1024-1027
•
11 nemocných léčených > 8 hodin od začátku iCMP
– NIHSS > 8
– uzávěr velké tepny
– endovaskulární intervence
– po 1 týdnu 72 % ze všech a 100 % z úspěšně rekanalizovaných
vykazovalo zlepšení o více než 4 body NIHSS.
14
Wake-up strokes
•
V r. 2009 Dept. of Neurosurgery, University at Buffalo, State University
New York
Natarajan et al. Safety and effectiveness od endovascular therapy
after 8 hours of acute ischemic stroke onset and wake-up strokes.
Stroke 2009;40:3269-3274
•
30 nemocných – 10 IAT, 21 mechanická embolektomie, Merci, stenty
14 angioplastika, + Heparin, ± GB IIb/IIIa
– NIHHS
13 (medián 12)
– terapeutické okno
12,75 hod (medián 10 hod)
– rekanalizace
66,7 %
– mRS ≤ 2 za 3 M
20 %
– mRS ≤ 3 za 3 měsíce
33 %
– mortalita za 3 M
33,3 %
– sICH
10 %
15
Wake-up strokes
Srovnání s dřívějšími RCT
NINDS
DIAS-2
PROACT-II
Multi
MERCI
Buffalo
Revascularization
strategy
iv rtPA
iv desmoteplase
ia r-proUK
Merci+IA
rtPA
ia rtPA,
Merci…
Time window
3h
3-9 h
6h
8h
8-27,5 h
Recanalization
rate
NA
NA
66 %
70 %
66,7 %
sICH
6,4 %
4,5 %
10 %
9,8 %
10 %
NIHSS
improvement
14 to 8
9 to not report.
19 to not report. 19 to not
report.
13 to 9,5
mRS <2 or <1* at
3M
39 %*
40 %
40 %
36,7 %
20 %
Mortality 3M
17 %
21 %
26 %
26 %
33,3 %
16
Wake-up strokes
•
•
•
Zdá se, že trombolýza může být efektivní a bezpečnou léčbou i pro část
nemocných, kteří dosud tuto možnost neměli, protože jsme neznali dobu
vzniku mozkové ischémie.
K potvrzení této možnosti je potřeba realizovat dobře uspořádané
prospektivní studie, s přesně definovanými zařazovacími a vylučujícími kritérii
a diagnostickou (perfuzní studie?) a léčebnou strategií.
DAWN – probíhající multicentrická studie
– testuje bezpečnost a efektivnost endovaskulární léčby u vybraných
nemocných s akutní mozkovou ischémií
– na podkladě uzávěrů proximálních segmentů velkých tepen
v přední cirkulaci (ICA a/nebo MCA segment M)
– diagnostikovaných pomocí perfuzních MR a CT zobrazení
– kteří jsou mimo „typické terapeutické okno“, tj. nad 8 hodin
včetně wake-up stroků.
Nogueira RG et al. DWI/PWI and CTP assessment in the triage of wake-up and
late presenting strokes undergoing neurointervention: The DAWN trial. Presented
at the International Stroke Conference, San Diego, CA;February 2009;17-20
17
• Ideálem reperfuzní léčby je dosáhnout kompletní a trvalé
průchodnosti tepen
– co nejrychleji
– u všech pacientů se zachranitelnou tkání
– a bez rizika hemoragické komplikace.
• Abychom se tomuto ideálu přiblížili, je třeba kriticky hodnotit výsledky
léčby obecně a individuálně posoudit stav každého nemocného.
• Terapeutické rozhodnutí při akutní mozkové ischémii musí vycházet
ze všech dostupných informací, včetně našich zkušeností, nejen
ze směrnic, které mohou být překonané.
18
Thomas Dewar:
Minds are like parachutes – they only
function when they´re open
19