Nekonvenční formy UPV

Komentáře

Transkript

Nekonvenční formy UPV
Nekonvenční formy UPV
Doc. MUDr. Jiří Kobr, PhD.
MUDr. Lumír Šašek, MUDr. Kateřina Pizingerová, MUDr. Jiří Fremuth
Dětská klinika
Univerzita Karlova, Lékařská fakulta v Plzni
2009
Koncept přednášky
Komplikace konvenční UPV
Hypoxémie
Hyperkapnie
Kompromitace krevního oběhu
Indikace nekonvenční strategie UPV
Metodiky nekonvenční UPV
Tracheální insuflace plynu
Insuflace oxidu dusnatého
Ventilace v pronační poloze
Neurálně řízená ventilační podpora
Závěr
IPVZ - Kurz intenzivní
intenzivní medicí
medicína
2
Premorbidní postižení
KardioKardio-vaskulá
vaskulární
rní apará
aparát
Vrozená srdeční vada
Plicní hypertenze
Respirač
Respirační trakt
Chronická plicní nemoc
Asthma bronchiale
Cystická fibróza
CNS
Encefalopatie
Myelopatie
Syndrom nitrolební hypertenze
IPVZ - Kurz intenzivní
intenzivní medicí
medicína
3
Komplikace ventilační léčby
Respirační trakt
funkční postižení
↑ Plicní P-L zkrat
↓ Alveolo-arteriální diference O2
↓ Hypoxémický index
↓ Plicní dynamická compliance
↑ Ventilační index
↑ Rezistence plic
VALI/PALI
IPVZ - Kurz intenzivní
intenzivní medicí
medicína
4
Komplikace ventilační léčby
Respirační trakt
morfologická postižení
Obliterace dýchacích cest
Difúzní alveolární poškození
Konzolidace alveolů
Hyperinflace alveolů
Destrukce alveolárních sept
Nadprodukce pneumocytů 2. typu
Extravazální únik tekutiny
Buněčná inflitrace plicního intersticia
VALI/PALI
IPVZ - Kurz intenzivní
intenzivní medicí
medicína
5
Komplikace ventilační léčby
Kardio-vaskulární aparát
Významný funkční plicní P-L zkrat
Otevření anatomického L-P zkratu
Plicní arteriální hypertenze
Vzestup dotížení (afterload) pravé komory
Globální dysfunkce pravé komory
Systémová kongesce
NÍZKÝ SRDEČNÍ VÝDEJ
IPVZ - Kurz intenzivní
intenzivní medicí
medicína
6
Hypoxémie
příčiny v průběhu UPV
Technické
Technické
Procedury
Obstrukce/ malpozice ET kanyly
Malfunkce okruhu / ventilátoru
Nesprávné nastavení
Progrese primá
primární
rní patologie
Atelect / volume trauma
Plicní kolaps
Aspirace
Bronchiální spazmus
Plicní edém
Pneumónie
P-L zkraty
ALI / ARDS / DAD
LCO syndrome
Odsávání
Změna polohy pacienta
Reflexní hrudní rehabilitace
Hrudní sání
CRRT
Léky
Bronchodilatancia
Vazodilatancia
Vazopresory
Sedativa
Svalová relaxancia
IPVZ - Kurz intenzivní
intenzivní medicí
medicína
7
Hyperkapnie
příčiny v průběhu UPV
Pacient
Ventilátor
Nízký VT
ET kanyla
Okruh
Ventilátor
Malfunkce
Interference
Chybný trigger
Nepř
ený Tinsp
Nepřiměř
iměřený
Krátký / dlouhý
Interference
Nepř
ený Texp
Nepřiměř
iměřený
Chybný I:E
Metabolická alkalóza
Tlumení
Postižení / poranění CNS
Myopatie
Nadprodukce CO2
Hyperpyrexie
Sepse / trauma
Hypermetabolizmus
Křeče
Vyšší
Vyšší VD / VT
Hypovolémie
Plicní hypertenze
Vysoký Auto-PEEP
IPVZ - Kurz intenzivní
intenzivní medicí
medicína
8
Hyperkapnie
porucha difúze plynů
Hemodynamické vlivy:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Metabolická alkalóza
Vazodilatace
Systémová hypotenze
Adrenergní stimulace
Myokard nereaguje
Systémové cévní řečiště reaguje
Vysoká cévní rezistence
Mozková hypoperfúze
IPVZ - Kurz intenzivní
intenzivní medicí
medicína
↓ CO
vazokonstrikce
difúzní edém
9
Eliminace alveolárního CO2
Úprava senzitivity adrenergních receptorů
Zvýšení kontraktility myokardu
Zvýšení srdečního výdeje
Normalizace plicní cirkulace
Optimální hodnoty krevních plynů
Protekce plic i kardiovaskulárního systému
IPVZ - Kurz intenzivní
intenzivní medicí
medicína
10
Indikace pro změnu strategie
1.
2.
3.
4.
Hypoxémie
Hyperkapnie
Hemodynamická instabilita
Pravokomorová dysfunkce
Nízký srdeční výdej
Kombinace
IPVZ - Kurz intenzivní
intenzivní medicí
medicína
11
Protektivní formy ventilace
Nekonvenční metody
TGI
Tracheal Gas Insufflation
IRV
Inverse Ratio Ventilation
VPP
Ventilation in Prone Position
i-NO
Inhalation of Nitric Oxide
EtISu
Endotracheal Instillation of Surfactant
IPVZ - Kurz intenzivní
intenzivní medicí
medicína
12
Konvenční řešení hyperkapnie
Hemodynamicky nevýhodné manévry ke zvýšení ventilační kapacity plic
Otevírací manévry
Prodloužení Tinsp
Zvýšení PEEP
Kombinace
↑
↓
Dotížení (afterload) pravé komory
Srdeční výdej
IPVZ - Kurz intenzivní
intenzivní medicí
medicína
13
Nekonvenční řešení hyperkapnie
Pronační poloha PPV
Tracheální insuflace plynu TGI
Vysokofrekvenční oscilační ventilace HFOV
Kombinace
Neurálně řízená ventilační podpora NAVA
IPVZ - Kurz intenzivní
intenzivní medicí
medicína
14
Pronační poloha
Opening lung maneuver
IPVZ - Kurz intenzivní
intenzivní medicí
medicína
15
Tracheální insuflace plynu
Kontinuálně eliminuje alveolární CO2
Neúčastní se alveolární difúze
Nezávislá na nastavení ventilátoru
Podmínky
Speciální tracheální kanyla
Plyn zvlhčený a temperovaný
Průtok plynu < 1 litr/min
IPVZ - Kurz intenzivní
intenzivní medicí
medicína
16
Tracheální kanyla boussignackého typu
IPVZ - Kurz intenzivní
intenzivní medicí
medicína
17
Ventilační parametry
0 hod
TGI
(n = 33)
12 hod
24 hod
AaDO2
(kPa)
17,02
14,63
12,28
a/A DO2
(kPa)
0,34
0,46
0,58
11,63
4,35
3,03
130, 7
296,6
322,3
125,1
49,1
34,9
57,47
51,2
45,6
0,43
0,59
0,67
1,28
0,94
0,79
OI
PaO2/FiO2
(torr)
VI
VD/VT
Cdyn
Rawe
(%)
(ml/cmH2O/kg)
(cmH2O/l/s)
IPVZ - Kurz intenzivní
intenzivní medicí
medicína
18
Insuflace oxidu dusnatého
Třetí plyn ve vdechované směsi:
Dávkovací přístroj
Zdroj plynu je napojený na inspirační větev ventilačního okruhu
Dávky NO od 40 do 10 ppm
Indikace
1.
2.
Zvýšená plicní cévní rezistence
Hypoxémie
IPVZ - Kurz intenzivní
intenzivní medicí
medicína
19
Inhalace oxidu dusnatého
Nový, třetí plyn ve vdechované směsi:
Dávkovací přístroj
Zdroj plynu je napojený na inspirační větev ventilačního
okruhu
Dávky NO od 40 do 10 ppm
Indikace:
1.
Zvýšená plicní cévní rezistence
2.
Hypoxemie
IPVZ - Kurz intenzivní
intenzivní medicí
medicína
20
Neural Adjusted Ventilatory Assist
NAVA
Asistovaná ventilace, synchronizovaná elektrickou aktivitou
bránice
Potenciály bránice jsou snímány elektrodami speciální
nazogastrické sondy ve výši bránice
Metoda nová, idea nikoli
IPVZ - Kurz intenzivní
intenzivní medicí
medicína
21
21
Synchronizace UPV
V pediatrické intenzivní péči akcentovaný a dlouhodobě řešený
problém UPV
Principy
Změny tlaku nebo průtoku v dýchacím okruhu
Konvence se známými úskalími
Dechové centrum CNS nebo n. phrenicus
Ideál za cenu vysoké invazivity
Elektrická aktivita bránice
Ideální kompromis?
IPVZ - Kurz intenzivní
intenzivní medicí
medicína
VZ MSM0021620819
22
22
Předpokládané výhody
Optimalizace dechové podpory v závislosti na aktuálních nárocích
pacienta
Synchronizace ventilátoru s dechovým úsilím pacienta
Vysoká tolerance umělé plicní ventilace pacientem a zkrácení
weaningu
Použitelnost v invazivních i neinvazivních typech ventilace
IPVZ - Kurz intenzivní
intenzivní medicí
medicína
23
23
Vybavení pro NAVA ventilaci
IPVZ - Kurz intenzivní
intenzivní medicí
medicína
VZ MSM0021620819
24
24
Vybavení pro NAVA ventilaci
Edi katétr
NAVA modul + ventilátor
IPVZ - Kurz intenzivní
intenzivní medicí
medicína
VZ MSM0021620819
25
25
Pozice katétru – zavedení
Převzato z materiálů firmy Maquet
IPVZ - Kurz intenzivní
intenzivní medicí
medicína
26
26
Pozice katétru - ověření
IPVZ - Kurz intenzivní
intenzivní medicí
medicína
27
27
NAVA ventilace
triggerování
Edi signálem
Edi signál
IPVZ - Kurz intenzivní
intenzivní medicí
medicína
28
28
Vztah elektrické aktivity bránice
a inspiračního tlaku
tlak
NAVA úroveň (NAVA level)
Vztah mezi elektrickou aktivitou
bránice a inspiračním tlakem
podpůrného dechu
[cmH2O/
cmH2O/µV]
průtok
objem
Edi signál
IPVZ - Kurz intenzivní
intenzivní medicí
medicína
29
29
Respirační cyklus NAVA řízení
Inspirium
Detekována změna Edi signálu nad nastavený trigger
Směs plynů proudí do plic pod tlakem odpovídajícím NAVA levelu
Exspirium
Pokles Edi signálu pod 70 % vrcholové hodnoty
Vzestup tlaku o 3 cmH20 nad cílovou hodnotu
Dosažen horní tlakový limit
Dosažena maximální délka inspiria
IPVZ - Kurz intenzivní
intenzivní medicí
medicína
30
30
Nastavení ventilačního režimu
NAVA level
EDI trigger
flow / pressure trigger
PEEP
FiO2
pressure support
IPVZ - Kurz intenzivní
intenzivní medicí
medicína
31
31
Úskalí metody
Pozice katétru
Pohybová aktivita pacienta
Zachovalá spontánní ventilace
Tlumení
Hyperventilace
Interakce mezižeberních svalů a bránice
Poddajnost hrudní stěny
Bez objemově řízených režimů
IPVZ - Kurz intenzivní
intenzivní medicí
medicína
32
32
Soubor
NAVA
Konvence
N= 8
věk 3.7 roku (4 týdny-12 let)
hmotnost 13.0 kg (3.1-60 kg)
PRISM= 14.3 bodů (8.0-22 bodů)
LIS= 1.5 bodu (1.0-1.8 bodu)
N= 8
věk 3.4 (3 týdny-11 let)
hmotnost 12.4 kg (2.8-28.6 kg)
PRISM 18.8 bodu (11-29 bodů)
LIS 1.9 bodu (1.6-2.2 bodu)
IPVZ - Kurz intenzivní
intenzivní medicí
medicína
33
Krabicový graf : paO2|FiO2_12
700
500
600
400
500
paO2|FiO2_12
Výsledky
PaO2/FiO2
paO2|FiO2_1
Krabicový graf : paO2|FiO2_1
600
300
400
200
300
100
200
0
NAVA
konvence
Průměr
Průměr±SmCh
Průměr±1.96*SmCh
100
NAVA
Skupina
konvence
Průměr
Průměr±SmCh
Průměr±1.96*SmCh
Skupina
Krabicový graf : paO2|FiO2_48
Krabicový graf : paO2|FiO2_24
700
520
500
650
480
600
460
440
550
Průměry
500
400
paO2|FiO2_48
paO2|FiO2_24
420
380
360
340
450
400
350
320
300
300
280
250
260
hod
NAVA
Konvence
200
240
220
NAVA
konvence
Průměr
Průměr±SmCh
Průměr±1.96*SmCh
Skupina
1.
377
197
12.
429
334
24.
372
405
48.
311
473
150
NAVA
konvence
Průměr
Průměr±SmCh
Průměr±1.96*SmCh
Skupina
Nevýznamné rozdíly
(t 1.62, p 0.16; t 0.71, p 0.50; t -0.40, p 0.70; t -1.60, p 0.17)
IPVZ - Kurz intenzivní
intenzivní medicí
medicína
34
34
Krabicový graf : AaDO2_1
30
40
25
35
20
30
AaDO2_12
15
AaDO2_1
Výsledky
AaDO2
Krabicový graf : AaDO2_12
45
25
20
10
5
15
0
10
-5
5
0
NAVA
konvence
Průměr
Průměr±SmCh
Průměr±1.96*SmCh
-10
NAVA
Skupina
konvence
Průměr
Průměr±SmCh
Průměr±1.96*SmCh
Skupina
Krabicový graf : AaDO2_48
Krabicový graf : AaDO2_24
18
20
16
18
14
16
12
10
Průměry [kPa]
AaDO2_48
AaDO2_24
14
12
10
8
6
4
2
8
0
6
-2
4
hod
NAVA
Konvence
-4
2
NAVA
Skupina
1.
6.4
22.8
12.
6.5
14.3
24.
10.8
8.5
48.
konvence
Průměr
Průměr±SmCh
Průměr±1.96*SmCh
11.3
4.7
-6
NAVA
konvence
Průměr
Průměr±SmCh
Průměr±1.96*SmCh
Skupina
Nevýznamné rozdíly
(t -1.93, p 0.10; t -1.02, p 0.35; t 0.54, p 0.61; t 1.27, p 0.25)
IPVZ - Kurz intenzivní
intenzivní medicí
medicína
35
35
Závěr
Protektivně vedená UPV je aktivní prevencí komplikací
UPV
Nekonveční strategie pomáhá řešit stavy, komplikující
konvenční UPV
Cílem nekonvenční strategie UPV je podpora a obnova
funkce plic i krevního oběhu
IPVZ - Kurz intenzivní
intenzivní medicí
medicína
36

Podobné dokumenty

Autor(ři):

Autor(ři): dřeva. U kytarových krabiček a nášlapných procesorů by mě plastik rozzuřil, ale v tomto případě mi to nevadí. A přátelé, když už na něj našetříte, vsadím se, že i vaše drahá polovička bude muset sp...

Více

CETIS 32

CETIS 32 P ro p o jen í fy z ic k é h o p řístro je s p o č íta č em ....................................................................................20 N a sta v en í k o m u n ik a č n íc h p a ra m et...

Více

2D metoda multiple-histogram pro simulace NPT MC Aleš Vítek

2D metoda multiple-histogram pro simulace NPT MC Aleš Vítek přehistogramování na jemné dělení a za použití nástřelu konfiguračních integrálů z hrubého dělení stačí již několik jednotek iterací. 4) Redukce počtu dílků energií a objemů v histogramech a hustot...

Více

Nový LTS-D - VBM lékařská technika

Nový LTS-D - VBM lékařská technika ke sliznici hltanu a spolehlivě utěsní hypofarynx při minimálním potřebném tlaku. Měkký materiál a zaoblené hrany přispívají ke zvýšení komfortu a bezpečnosti pacienta.

Více

Informace k AMS 800 FN Brno-Bohunice

Informace k AMS 800 FN Brno-Bohunice Svěrač AMS 800 – výsledky implantací Urologická klinika FN Brno Doba sledování: 1992 – 2009 (prům 132 měs) Počet pacientů: 63 (62 muži, 1 žena) Indikace: těžká stresová močová inkontinence – více n...

Více

lineární vedení

lineární vedení je jejich základní olejová báze a hustota stejná. Třída NGLI se smí lišit maximálně o jeden stupeň. Po namontování lineárního vedení musí být provedeno promazání. Následně doporučujeme mazat pravid...

Více

Kortikosteroidní léčba BPD

Kortikosteroidní léčba BPD Stark AR, Carlo W, Vohr BR, et al. NICHD Neonatal Research Network. Neurodevelopmental outcome and growth at 18–22 months [abstract] Pediatric Research. 2001;49:p. 388A.

Více

Vaskulární demence

Vaskulární demence R.Matěj Oddělení patologie a molekulární medicíny Fakultní Thomayerova nemocnice a IPVZ, Praha

Více