Dotazník - informace o klientovi před nástupem do Domova:

Sociální dotazník - příloha k Žádosti o přijetí
v Domově se zvláštním režimem ,,MATYÁŠ‘‘ v Nejdku,
příspěvkové organizaci
žadatel vyplní a odevzdá až před příjmem tak, aby informace byly aktuální
v době příjmu
Jméno a příjmení:
Jak si přejete být
v Domově oslovován?
Příjmením
Jménem
s vykáním
Jinak
Co očekáváte od pobytu v Domově:
Jméno manželky/a:
Jména dětí:
Jména vnoučat:
Dosažené vzdělání:
Obor studia:
VŠ, SŠ, ÚSO, SO, ZŠ
Pracovní zařazení
v době výdělečné
činnosti:
Máte smyslové
Nedoslýchám
postižení?
Používáte
kompenzační
pomůcky ?
(vezměte je
s sebou)
Vaše koníčky:
Používám
naslouchadlo
Jsem
postižen
hluchotou
Používám
slepeckou
hůl
Mám
praktickou
slepotu
Nosím brýle
Vaše oblíbená četba:
Jsem
slabozraký
Mluvím
s pomocí
mluvící
kanyly
Vaše aktivity:
Jsem
schopen
běžné
komunikace
Jiné:
Vaše dovednosti :
Vaše zvyky:
Přejete si v průběhu pobytu v Domově setkání s duchovním
ANO - pravidelně ve skupině
- individuálně
NE
_____________________________________________________________________________
Upřednostňujete duchovního konkrétní církve (např. katolický farář, evangelický reverend apod.)
ANO – která církev:
NE
Jak pečujete o svůj
zevnějšek?
Jsem kuřák
Jaká je Vaše tolerance
ke kuřákům?
Běžně vstávám v :
Jsem nekuřák
Nevadí mi, pokud mi kuřák nekouří na pokoji
Nesnesu bydlení s kuřákem
Běžně se ukládám k spánku v:
Potřebujete léky na spaní
Potřebujete odbornou lékařskou
péči?
Dosud jsem bydlel:
Vaše povaha je:
Společenský kontakt:
Vaše další
schopnosti:
Jaké?
Jakou? – interna, ortopedie, oční, urologie, diabetologie
V bytě/ V rodinném
domě
Dominantní (jsem zvyklý
rozhodovat)
Sám/ S dětmi
Submisivní (podřizuji se snadno
druhým)
Vyhledávám
Vyhýbám se mu
Mluvím cizím jazykem Chovám rád domácí Jiné:
zvířata
Vaše dosavadní schopnosti při sebeobsluze:
Chůze:
Jsem soběstačný při chůzi
Jsem soběstačný při pohybu na invalidním vozíku
Chodím s 1 holí nebo francouzskou holí
Potřebuji pomoc při přesunu na vozík
Chodím s 2 holemi, francouzskými holemi Potřebuji pomoc při jízdě venku
Chodím s chodítkem bez koleček
Potřebuji pomoc při jízdě po budově
Chodím s chodítkem s kolečky
Mám obavy při chůzi
Trpíte závratěmi, pády?
Stravování:
Sám se obsloužím u stolu
Potřebuji pomoc při veškerém pohybu s vozíkem
Potřebuji pomoc při pohybu na lůžku
Potřebuji rehabilitační péči
Potřebuji pomoc s úpravou stravy – krájení,atd.
Potřebuji připravit mletou stravu, najím se
sám
Mohu dojít do jídelny
Musím na jídlo zůstat v lůžku
Pitný režim
Jsem soběstačný v příjmu tekutin, včetně
jejich obstarání
Potřebuji pomoc při nalévání, pití zvládnu
bez pomoci
Nemám pocit žízně, potřebuji pobízet
k příjmu tekutin
Potřebuji dohled, mám limitovaný příjem
tekutin s ohledem na zdravotní stav
Osobní hygiena
Zvládnu koupel s mytím vlasů samostatně
bez pomoci
Potřebuji dohled při koupání z důvodu
bezpečnosti, jinak jsem samostatný
Potřebuji při koupání kompletní pomoc,
nejsem schopen sám provést hygienu
Oblékání
Zvládnu sám bez pomoci včetně výběru
vhodného oblečení
Potřebuji dopomoc -s určitou částí
těla,obuví
Orientace
Orientuji se místem , časem , situací
Orientuji se pouze ve známém prostředí
Potřebuji nakrmit
Mohu jíst u stolu na pokoji
Musím na jídlo zůstat v lůžku a potřebuji být krmen
Potřebuji pomoc v zajištění nápojů
Potřebuji pomoc při nalévání a pití
Nemám přehled o svém příjmu tekutin, jsem plně
závislý na péči druhých
Jiné potřeby:
Zvládnu koupel samostatně, potřebuji pomoc s mytím
vlasů
Potřebuji při koupání drobnou pomoc – mytí zad,
vlasů
Jiné potřeby:
Potřebuji vybrat oblečení,obleču se sám
Potřebuji kompletně obléci
Potřebuji doprovod v zařízení a venku
Neorientuji se – potřebuji připomínat denní činnosti i
všední věci
Užívání léků
Připravené léky užívám ve správnou dobu Léky musím mít připraveny a musí mi být podány
sám
v určenou dobu druhou osobou
Aplikaci inzulinu nezvládám, potřebuji jej zajistit druhou osobou
Vyprazdňování
Nemám problémy, chodím sám pravidelně
Na toaletu dojdu sám, ale užívám léky na zácpu
na WC
Na toaletu dojdu sám, trpím průjmy,
Mám lehkou inkontinenci, používám jednorázové
potřebuji léky
pomůcky – vložné pleny, jejich výměnu zvládám
sám
Mám noční inkontinenci, potřebuji v noci
Mám noční inkontinenci, potřebuji na noc
vzbudit, abych si došel na toaletu
jednorázové pomůcky – vložné pleny / plenkové
kalhotky, výměnu zvládám sám
Mám inkontinenci s potřebou celodenního
Mám inkontinenci s potřebou celodenního používání
používání jednorázových pomůcek, výměnu jednorázových pomůcek, potřebuji pomoc s
zvládám sám
výměnou
Mám inkontinenci s potřebou používat
Mám kompletní inkontinenci, jsem plně závislý na
celodenně jednorázové pomůcky, potřebuji hygienické péči druhé osoby
komplexní péči, sám nemohu zajistit
výměnu
Úklid
Zvládám kompletní úklid domácnosti
Potřebuji pomoc s vytíráním a s údržbou koupelny
Potřebuji pomoc s povrchovým úklidem
a vytíráním
Potřebuji zajistit kompletní úklid druhou
osobou
Drobné nákupy
Zvládnu nákupy v kantýně
Hospodaření s finančními prostředky
Zvládnu si obstarání svých veškerých
prostředků sám
Nemám přehled o svých finančních
prostředcích
Vyřizování úředních záležitostí
Jsem schopen si všechny úřední záležitosti
vyřídit bez pomoci
Nezvládám vyřizování úředních záležitostí,
jsem závislý na pomoci druhých
Poznámky:
a WC
Potřebuji pomoc s úklidem skříní
Úklid nepovažuji za potřebný
Nezvládnu nákupy v kantýně
Zvládnu hospodaření s drobným finančním
obnosem - kapesným
Potřebuji s vyřizováním úředních záležitostí pomoc
druhé osoby
Správnou možnost zaškrtněte nebo napište ano / ne.
Zodpovězení jednotlivých dotazů je dobrovolné.
Podrobnosti vypište, prosím, do poznámek.
Souhlasím s tím, aby Domov se zvláštním režimem „MATYÁŠ“v Nejdku, příspěvková
organizace shromažďoval, zpracovával a uchovával moje výše uvedené osobní
údaje, pro potřeby poskytování komplexní ošetřovatelské a sociální péče.
V ……………………dne…………………………..
Podpis žadatele o přijetí nebo jeho soudem ustanoveného opatrovníka:
………………………………………………………………………………….
Domov se zvláštním režimem ,,MATYÁŠ ‘‘ v Nejdku, příspěvková organizace
děkuje za spolupráci