Časopis - Beckman Coulter

Transkript

in vitro
diagnostika
Nová laboratorní automatizační
stanice Biomek 4000
AQUIOS CL - První zcela automatizovaný průtokový cytometr na trhu
Analýza B lymfocytů
u monoklonálních gamapatií
Nový hematologický analyzátor
Beckman Coulter DxH600
Alfa-1-mikroglobulin
– slibný marker poškození ledvin
Informační magazín IN VITRO DIAGNOSTIKA
23 - 2013
Laboratoř,
která oslavila 20 let
existence, má první
instalaci PowerLinku
v České Republice
Z
eptali jsme se, jak hodnotí uplynulých 20 let František Musil,
vedoucí lékař laboratoře a zároveň jeden z jejích tří společníků.
Abych mohl odpovědět na tuto otázku, musím se krátce vrátit do roku 1992, kdy jsme
1. listopadu začali vyšetřovat vzorky pacientů
jako jedna z prvních samostatných privátních
laboratoří v republice. Hned zpočátku jsme se
pokusili směřovat ke čtyřem základním cílům:
(1) pokud možno zajistit co nejvyšší kvalitu laboratorní práce a její další zvyšování na podkladě trvalého sebevzdělávání,
(2) pokusit se o neustálou technickou modernizaci a její efektivní využívání s důrazem na
výpočetní techniku a informační technologie,
(3) s tím související postupné rozšiřování spektra vyšetření ze všech oblastí laboratorní diagnostiky,
(4) nabídnout lékařům co nejtěsnější a nejrychlejší spolupráci při stanovování diagnózy
jejich pacientů.
2
Takže zpět k Vaší otázce. Byl bych velice spokojen, kdyby nám i rok 2013 přinesl pocit, že se
nám podařilo během těch uplynulých dvaceti
let výše zmíněné cíle naplnit. Za sebe si dovolím, možná trochu neskromně, tvrdit, že ano.
Zda je však tomu skutečně tak, musí posoudit
s námi spolupracující lékaři a především jejich
pacienti.
Jak jste si tedy připomněli Vaše výročí?
V říjnu jsme věnovali náš pravidelný přednáškový večer Spolku lékařů České společnosti J. E. Purkyně v Klatovech nejen odborným
tématům, ale také určité bilanci uplynulých
dvaceti let. Dále bychom chtěli pozvat lékaře
i sestřičky na „Den otevřených dveří“, kde bychom jim rádi ukázali naši laboratoř a novou
integrovanou automatizovanou biochemicko-imunochemickou linku PowerLink od vaší
společnosti. Jde o první instalaci tohoto zařízení v České republice a současně v celé
Evropské unii.
Proč jste se rozhodli pro náš systém
PowerLink?
Tato volba je výsledkem našeho několika
měsíčního výběrového řízení ze čtyř analytických systémů, které jsou dnes na trhu nejrozšířenější a po stránce kvalitativní prakticky
shodné. Samozřejmě, že vzhledem k současné
úhradové politice zdravotních pojišťoven vůči
komplementu bylo jedno z hlavních kritérií porovnání provozních a servisních nákladů. Výběrových parametrů bylo více. Nakonec velkou
roli sehrála i naše velmi dobrá desetiletá zkušenost s provozem biochemického analyzátoru
AU 640. Po vyhodnocení všech nabídek, a nebylo to při jejich vyrovnanosti a kvalifikovaném zpracování vůbec jednoduché, byl vybrán
právě systém PowerLink.
V čem vidíte největší přínos této instalace pro Vaši laboratoř?
Díky vysoké rychlosti zpracování biologického materiálu (1 200 biochemických analýz
pokračování na str. 4
OBSAH
Laboratoř,která oslavila 20 let existence,
má první instalaci PowerLinku v České Republice
M. Chmátalová, V. Vejvodová
2
Nová laboratorní automatizační stanice
Biomek 4000
M. Polčík
5
Príprava knižníc pre sekvenátory druhej generácie
Prvá inštalácia systému SPRIWorks
na Slovensku a v Českej republike
J. Smolka
8
– slibný marker poškození ledvin
J. Granátová
10
AQUIOS CL - První zcela automatizovaný průtokový
cytometr na trhu
R. Vlček
14
Panel monoklonálních protilátek pro stanovení znaků
T a B lymfocytů pomocí mnohabarevné průtokové
cytometrie
R. Vlček
16
Nové monoklonální protilátky a reagencie
pro průtokovou cytometrii
P. Kružík
17
Analýza B lymfocytů u monoklonálních gamapatií
P. Všianská
18
20
P. Boudal
Soutěžte s PowerLinkem – vyhlášení vítězů
Stretnutie užívateľov koagulačných systémov
Instrumentation Laboratory,
29. – 30. októbra 2012, Jasná
J. Bernátová
22
23
Setkání uživatelů RIA a imunochemických systémů
Beckman Coulter, 20. – 22. ledna, Blansko
H. Krátká
24
Vizitka:
Klidné srdce a koncentrovaná mysl
Barbory Gottwaldové
T. Tietze
25
křížovka
Kde se můžeme setkat
27
28
Informační magazín IN VITRO DIAGNOSTIKA 23 - 2013
Časopis vydává a distribuuje
Beckman Coulter Česká republika s.r.o.,
Radiová 1, 102 27 Praha 10,
www.beckman.cz
Časopis připravují
Ing. Kateřina Kožaná
Ing. Eva Králová
Ing. Hana Krátká
Mgr. Pavel Kružík
Ing. Kateřina Sikorová, Ph.D.
Ing. Petr Suchan
Mgr. Patrik Šaf
RNDr. Jozef Smolka
Do časopisu přispěli
MUDr. František Musil - Biolab spol. s r.o.
RNDr. Marcela Svobodová - Biolab spol. s r.o.
Ing. Jan Brůha - Biolab spol. s r.o.
Ing. Marcela Chmátalová
Ing. Věra Vejvodová
RNDr. Martin Polčík, CSc.
RNDr. Jozef Smolka
MUDr. Jana Granátová
- Thomayerova nemocnice
Ing. Roman Vlček
Mgr. Pavel Kružík
Mgr. Pavla Všianská - FN Brno
Ing. Petr Boudal
Mgr. Jozefína Bernátová
Ing. Hana Krátká
Ing. Barbora Gottwaldová
- Masarykova městská nemocnice Jilemnice
Mgr. Ing. Tereza Tietze
Ing. Kateřina Kožaná
Ivan Šarkan - autor křížovky
Ing. Stanislav Čermák - autor tajenky
Grafik
Jiří Adámek
Náklad čísla
2000 výtisků
3
Jako poslední se vyjádří vedoucí technického úseku Jan Brůha k technickému vývoji a elektronizaci laboratoře.
a 400 imunochemických analýz za hodinu)
předpokládáme, že nám tato další automatizace laboratorního provozu umožní nejen zkrácení doby od příjmu biologického materiálu
k vydání výsledků lékařům, ale rovněž optimalizaci organizace naší práce.
A jaké jsou Vaše plány do budoucna?
V žádném případě nechceme usnout na vavřínech, naši činnost budeme rozvíjet i nadále. Rád bych hlavně poděkoval všem lékařům
a zdravotním sestrám, kteří s námi spolupracují. Jejich důvěra je pro nás nejen zavazující,
ale také silně motivující k pokračování v nastolené cestě. Naším hlavním cílem stále zůstává především prospěch pacientů. Jsme vždy
připraveni maximální možnou měrou přispívat
k řešení jejich zdravotních problémů.
Co byste řekl na závěr, než předáme
slovo Vašim kolegům?
Na úplný závěr bych ještě rád využil této příležitosti k poděkování celému našemu pracovnímu kolektivu. Velice si ho vážím. Bez jeho vysoce kvalifikované, obětavé a odpovědné práce
bychom nikdy nedosáhli současné úrovně.
Mohla by vedoucí analytička Marcela
Svobodová čtenářům přiblížit, jak se
liší dnešní provoz laboratoře od toho
v roce 1992?
naší existence jsme přijali ke zpracování okolo 1,7 milionů biologických vzorků a provedli
zhruba 8,3 milionů laboratorních analýz.
V roce 2006 jsme splnili náročná kritéria
mezinárodní normy pro klinické laboratoře
ISO 15189 a obdrželi jsme akreditaci od Českého institutu pro akreditaci. V roce 2009 jsme
pak akreditaci úspěšně obhájili (s platností až
do roku 2014).
Nezbytnou součástí analytického provozu,
který mám na starosti, je denní zajištění kontroly kvality. Ta společně s pravidelným měřením externích kontrol zajišťuje vysokou kvalitu
námi vydávaných výsledků. Zatím se nám daří
dlouhodobě plnit přísná kritéria tak, že máme
100% úspěšnost v získávání příslušných certifikátů ve všech laboratorních oborech.
Po celou dobu naší existence jsme se snažili stále modernizovat laboratorní technické
a technologické vybavení. Jsem moc ráda, že
jsme zdárně dokončili výběrové řízení a instalaci automatické analytické linky PowerLink.
Toto v podstatě plně automatizované pracoviště nám umožňuje prakticky na jednom místě
zpracovat většinu rutinních požadavků v oboru klinické biochemie i imunochemie, a uvolňuje nám tak prostory a kapacity pro další speciální vyšetření.
Také z pohledu technického vývoje prošla
naše laboratoř výrazným pokrokem. Laboratorní provoz jsme přebírali v roce 1992 s minimální úrovní automatizace. Mimo jiné právě
i tato skutečnost byla tehdy jedním z impulsů
pro transformaci původní nemocniční laboratoře na privátní subjekt. Dnes můžeme využívat v návaznosti na laboratorní informační
systém 12 automatizovaných analytických přístrojů. Tím, kromě vysoké vyšetřovací kapacity,
dochází rovněž k minimalizaci doby, za niž je
naše laboratoř schopna vyšetření provést a vydat výsledek. Tak jsou všechna základní, ale
také značná část speciálních vyšetření k dispozici ještě téhož dne. Pokud jste se pozastavili nad nárůstem vyšetřovací „produktivity“ za
uplynulých 20 let, který výše uváděla kolegyně
Svobodová, pak právě zmiňovaný vysoký stupeň automatizace je jeho vysvětlením.
Děkujeme za rozhovor a přejeme laboratoři
mnoho dalších úspěšných let!
MUDR. FRANTIŠEK MUSIL
e-mail: [email protected]
RNDR. MARCELA SVOBODOVÁ
ING. JAN BRŮHA
BIOLAB SPOL. S R.O., NÁDRAŽNÍ 844,
339 01 KLATOVY
MARCELA CHMÁTALOVÁ
VĚRA VEJVODOVÁ
Určitě. Dovolila bych si uvést několik čísel.
V roce 1992 jsme začínali s 24členným kolektivem s minimálním přístrojovým vybavením
a poskytovali jsme 49 biochemických laboratorních vyšetření. V současné době je nás 29,
včetně nových odborných lékařských a vysokoškolských garantů. Nabízíme téměř 250 základních i speciálních laboratorních vyšetření,
a to nejen biochemických, ale také hematologických, mikrobiologických, sérologických
a genetických.
Dnes pravidelně spolupracujeme nejen s téměř 150 ambulantními (včetně veterinárních),
ale současně lůžkovými zdravotnickými zařízeními (Klatovy, Sušice, Domažlice, Plzeň, Praha,
Kolín).
Během uplynulých 20 let jsme poskytli laboratorní služby již pro 1 250 zdravotnických
subjektů, včetně dvou zahraničních. Za dobu
4
Zleva: Ing. Marcela Chmátalová, RNDr. Marcela Svobodová, Ing. Věra Vejvodová, Mgr. Evžen Mazánek,
Nová laboratorní automatizační
stanice Biomek 4000
Obr. č. 1: Nový Biomek 4000
P
ipetovací automaty se objevují v laboratořích stále častěji.
Zrychlují přípravu komplikovaných chemických reakcí a zlepšují
jejich reprodukovatelnost. V současné podobě se jedná o zařízení, která
kromě přenosu přesně definovaných
objemů kapalin mohou automaticky
provádět celou řadu dalších úkonů od
inkubace vzorků ve zvolených podmínkách až po měření různých veličin,
např. absorbance, a následné vyhodnocení dat.
Společnost Beckman Coulter vyrábí 3 série pipetovacích automatů, rozdělené hlavně podle
výkonu. V základní řadě byl v říjnu minulého
roku uveden na trh nový model Biomek 4000
(viz obrázek 1), jenž nahrazuje známý Bio-
mek 3000. Tato platforma je určena zejména
k přečišťování nukleových kyselin a k přípravám reakcí PCR. Zdaleka se však neomezuje
jen na uvedené aplikace. Zásluhou modulární
struktury a uživatelsky přístupného software
se tyto stanice používají rovněž pro celou řadu
dalších účelů.
hlavou s 8 vyměnitelnými špičkami s maximálním objemem 1 ml v každé z nich.
K přístroji lze integrovat další zařízení, jako
jsou např. třepačky nebo chladící a topné jednotky (viz obrázek 3). Přidávat lze také např.
inkubátory, spektrofotometry, cyclery, zásobníky destiček apod. Nemusí se jednat pouze
o produkty Beckman Coulter, platforma je
hardwarově i softwarově otevřená rovněž výrobcům třetích stran.
Už na první pohled se nový robot liší od svého
předchůdce plexisklovým krytem. Ten chrání
pracovní prostor před prachem. Jeho použití
ale není povinné, např. pro aplikace v laminárním boxu lze Biomek 4000 použít i bez něj.
Systém může fungovat také s otevřeným krytem, což je užitečné zejména při testování.
Proti starší generaci má nový Biomek více
pracovních pozic. Maximálně jich může využít 12 se 4 nebo až 6 pipetovacími a 1 přenosovou hlavou. Mezi novinky patří pipetování
Biomek 4000 využívá řadu zlepšení v oblasti
software, která rozšiřují možnosti pipetování,
např. různých kapalin při jednom transferu,
nebo automatickou volbu pipetovací hlavy.
Součástí software jsou také nová uživatelská
rozhraní pro nejvíce rozšířené aplikace, jež výrazně zjednoduší práci s přístrojem. Jde o přečišťování nukleových kyselin metodou AMPure,
přípravu reakce PCR a přípravu tzv. “sample
staining“, hlavně při práci s fluorescenčními
mikroskopy.
5
Obr. č. 3: Integrace třepačky a topné/chladící jednotky
Obr. č. 2: Pipetovací hlava na 8 x 1 ml
Ať už se Biomek 4000 použije pro základní metody, nebo si jej uživatelé připojí do složitých systémů s dalšími jednotkami, vždy se můžete spolehnout na maximální podporu
odborníků společnosti Beckman Coulter, kteří využívají více než 30leté zkušenosti firmy
v oboru laboratorní automatizace.
MARTIN POLČÍK
6
Pipetovací automat
BIOMEK 4000
Intuitivní software, maximální adaptabilita…
www.beckman.com
www.biomek4k.com
22
Príprava knižníc pre sekvenátory druhej generácie
Prvá inštalácia systému
SPRIWorks na Slovensku
a v Českej republike
Na pracovisku Katedry molekulárnej biológie Prírodovedeckej
fakulty Univerzity Komenského v Bratislave sme 19. 2. 2013
uskutočnili prvú inštaláciu zariadenia SPRIWorks na území
Slovenskej, ako aj Českej republiky. Už v predchádzajúcich
číslach nášho časopisu sme vás informovali o tom, že sa
jedná o prístroj, ktorý dokáže uláhčiť a časovo výrazne skrátiť
prípravu knižníc pre sekvenátory druhej generácie. Spoločnosť
Beckman Coulter v súčasnosti ponúka takéto riešenie pre
3 rôzne platformy: Illumina Genome Analyzer, Roche GS FLX
DNA Sequencer, Life Technologies SOLiD Sytem.
V prípade našej prvej inštalácie ide o model SPRIWorks II pre
platformu Roche GS FLX DNA Sequencer. Zariadenie typu
SPRIWorks je určené pre laboratória strednej vel´kosti, nakol´ko dokáže pripraviť do 30 knižníc za 24 hodín. Laboratóriám
s vyššími nárokmi slúži SPRIWorks HT s prípravou až 96 knižníc
počas 6 hodín.
Priebeh samotné inštalácie bol vel´mi hladký. Viaceré kontrolné
testy potvrdzujúci presnosť pipetácie, správnosť jednotlivých
procesných krokov, kontrolu vyhrievania a funkčnosť prístroja prebehli úspešne. Testovanie netrvalo dlhšie ako 1,5 hodiny. Následne boli zaškolení užívatelia zariadenia – obsluha
SPRIWorks II je z užívatel´ského pohládu intuitívna a vel´mi
jednoduchá. Manuálna práca, ktorá zahrnuje naloženie re-
agencií a potrebných plastov do príslušných kartridžov, nezaberie viac ako
5 minút. Všetko ostatné už spraví analyzátor sám. Po zavedení metodickej karty
sa prístroj sám zapne a prebehne jeho inicializácia. Po jej ukončení užívatel´ vloží
príslušné reagencie, plasty (SPRIWorks II dokáže paralelne pripraviť až 10 knižníc) a spracovávanú vzorku. Potom si vyberie z 3 možností vel´kosti fragmentov
pre pripravovanú knižnicu: bez určenie vel´kosti,  350 bp a  500 bp.
Po tejto selekcii sa už spustí samotná príprava knižnice. Akonáhle je knižnica hotová, SPRIWorks II na to upozorní zvukovým signálom. Po každej prípave knižnice
sa odporúča dekontaminácia vnútorných častí prístroja, na čo slúži okrem iného
aj zabudovaná UV lampa.
JOZEF SMOLKA
8
FRIP
BEZPLATNÁ KONTROLA ROTORŮ
18. 3. - 22. 3. 2013
FIELD ROTOR
INSPECTION PROGRAM
kontrola a údržba rotorů vysokorychlostních
centrifug a ultracentrifug Beckman Coulter
PŘEDNÁŠKA RONALDA DE VRIESE
CARE AND HANDLING OF CENTRIFUGES AND ROTORS
19. 3.
21. 3.
13 h.
13 h.
PRAHA 4, konferenční místnost ÚMG, posluchárna 0.195
BRNO, Kampus Bohunice, pav. A3, seminární místnost 1.17
SVOZ ROTORŮ
Beckman Coulter Česká republika s.r.o., tel.: +420 731 624 963, e-mail: [email protected]
Beckman Coulter Slovenská republika s.r.o., tel.: +421 915 737 703, e-mail: [email protected]
22
– slibný marker
poškození ledvin
Souhrn
Alfa-1-mikroglobulin, známý také jako HC
(Human Complex – forming) glykoprotein je
považován v současnosti za nejvhodnější
ukazatel poruchy tubulárních funkcí ledvin. Má nejspíše fyziologickou protektivní funkci
(imunoregulační, imunomodulační). Může vytvářet komplexy s jinými bílkovinami. In vitro
inhibuje antigenní stimulaci lymfocytů a působí na ně mitogenně. Inhibuje také adhezi
bakterií na povrchy polymerů. Tím může hrát
jeho koncentrace v moči roli v iniciální fázi
vzniku urolitiázy. Je syntetizován především
hepatocyty. V plazmě se vyskytuje ve dvou
(přibližně ekvimolárních) formách: jako volný
alfa-1-mikroglobulin a jako kovalentně vázaný
s monomerním IgA, v malé míře s albuminem.
Plazmatická koncentrace volného A1m je udávána velmi rozdílně (20 – 100 mg/l). Většinou
v plazmě nepřesahuje 60 mg/l. Koncentrace
A1m v komplexu s IgA je udávána v rozmezí
250 – 300 mg/l se značnou interindividuální
variací (36 – 621 mg/l). V séru/plazmě jsou
zvýšené koncentrace alfa-1-mikroglobulinu popsány při trvalém poklesu glomerulární
filtrace, ve 3. trimestru gravidity a při zvýšených koncentracích IgA, nízké hodnoty pak při
jaterních onemocněních a nízkých koncentracích IgA.
A1m jako protein s nízkou molekulovou
hmotností, tzv. mikroprotein (molekulová
hmotnost 26 000 – 31 000, 26 – 31 kDa), je
volně filtrován stěnou glomerulů a následně reabsorbován z 99 % z ultrafiltrátu
plazmy přes megalinový receptor v buňkách
proximálních tubulů. V moči jeho zvýšená
exkrece ukazuje buď na strukturní poškození
buněk proximálních tubulů (při jejich nekróze nebo apoptóze), na jejich funkční poruchu
projevující se nejčastěji tzv. Fanconiho syndromem, nebo na jejich funkční přetížení při
resorpci jiných nízkomolekulárních proteinů
(např. monoklonálních lehkých řetězců imunoglobulinů). Poškození struktury buněk proximálních tubulů může být vyvoláno toxicky
(aminoglykosidová antibiotika, cis-platina, rtg
kontrastní látky, ethylenglykol, rtuť, sirolimus),
ischemicky (hypoperfúze ledvin a šokové stavy, nesteroidní antiflogistika, vaskulitidy), metabolickou dysbalancí (hypokalémie, hyperkalcémie, hyperurikémie), při akutní tubulární
obstrukci (mFLC u myelomové ledviny, myoglobin u rhabdomyolýzy, hemoglobin u těžké
hemolytické anémie), při rejekci transplantované ledviny, při zánětu intersticia ledvin
a sekundárně při jeho chronickém poškození
fibrózou, nejčastěji u pokročilých onemocnění glomerulů (v pozdních stádiích glomerulonefritid, při hypertenzi a diabetu nebo
u systémových onemocnění).
Interpretace změn vylučování A1m močí
není jednoduchá. Protein má diurnální variaci, vyšší hodnoty jsou pozorovány ve dne (4).
I když se používá poměr koncentrace ke kreatininu, koncentrace v jednorázovém vzorku
nemusí odpovídat hodnotám z 24hodinového
sběru moče. Hodnoty se mírně mění s věkem
a glomerulární filtrací (2). Muži mají vyšší
močové koncentrace než ženy (3, 4, 2). Intraindividuální variabilita dosahuje CV 20 %
v 24hodinovém sběru, 43 % v první ranní
moči, mezidenní CV 29 % (4). A1m je stabilní při dlouhodobém skladování při -20°C až
5 let bez signifikantního poklesu (3).
Běžně udávaná horní mez močové koncentrace α-1-mikroglobulinu je 12 mg/l,
resp. 1,58 g/mol kreatininu. Koncentraci
α-1-mikroglobulinu je vhodné posuzovat také
ve vztahu k albuminurii, viz Obr. 2.
α1-mikroglobulin g/mol kreatinin
100
3
2
10
1
1
0,1
0,1
Obr. 1: Detail molekuly A1m, viz www.a1m.se
10
1
10
albumin g/mol kreatinin
100
1000
Obr. 2: Interpretace hodnocení močové koncentrace α-1-mikroglobulinu a albuminurie
3: tubulointersticiální nefropatie, 2: sekundární glomerulopatie, 1: primární glomerulopatie.
(převzato z European Urinalysis Guidelines, Scand. J. Clin. Lab. Invest., 60, 2000, Suppl. 231;
uvedeno také v Jabor A., Franeková J., Fons 3/2010, 22-28)
Klinické využití
Ve více publikacích je A1m zmiňován jako
jeden z ukazatelů poškození ledvin, obvykle
akutního, provázeného tubulární proteinurií. Ta se vyznačuje zvýšenou koncentrací proteinů tubulárního původu. Tubulární
proteiny se do moče dostávají ve zvýšeném
množství např. při různém funkčním nebo
strukturním poškození buněk zejména proximálních tubulů ledvin, které se projevuje
poruchou reabsorpce proteinů tubulárními
buňkami, nebo při překročení jejich kapacity
zpětně reabsorbovat proteiny. Obvykle se za
tubulární proteinurii považuje výskyt proteinů
o molekulové hmotnosti 10 000 – 70 000
(10 – 70 kDa). Jako diagnostické se nejčastěji
uvádějí alfa-1-mikroglobulin, beta-2-mikroglobulin, retinol-binding protein, N-acetyl-β-D-glukosaminidáza, GMT, lysozym, močový
cystatin C. Doporučené postupy záchytu proteinurie jsou málo citlivé u pacientů s tubulární proteinurií (malá citlivost
detekční zóny na tubulární proteiny, koncentrace často pod mezí detekce močových stripů
pro proteinurii). Klinické podezření je proto
často jednou z hlavních indikací k cílenému
pátrání po možné tubulární proteinurii.
Vzhledem k nízké prerenální variabilitě,
snadnému analytickému zpracování a vysoké
stabilitě v močovém měchýři je doporučován
A1m jako vhodný tubulární marker pro časnou diagnostiku poškození tubulů i pro predikci dalšího vývoje poškození ledvin u jejich
chronických onemocnění (1).
Poznatky ze souhrnného přehledu publikací týkajících se a1m a poškození ledvin
(období 2005 – 2012, 110 prací):
A1m se ukazoval jako velmi cenný pro přesné
určení typu proteinurie u dětí po transplantaci ledviny (14). U poškození ledvin vlivem
chronické obstrukce A1m pozitivně koreloval s TGF-β1 jako hlavním profibrogenním
faktorem a markerem tkáňového poškození, nepřímo také s velikostí proteinurie (12).
V proteomických analýzách byl hodnocen A1m
společně s dalšími ukazateli jako jeden z kandidátních markerů pro vybraná glomerulární
onemocnění ledvin, zejména pro idiopatickou
membranózní nefropatii (IMN), IgA nefropatii
(IgAN), fokálně sklerotizující glomerulosklerózu (FSGS) a lupusovou nefritidu (LN). Jako
kandidátní biomarkery byly identifikovány
a použity: orosomukoid, transferin, A1m,
Zn-α2-GP, alfa-1-antitrypsin, komplement
faktor B, haptoglobin, RBP, transthyretin, albumin a hemopexin (Varghese, 2010). Samotná
exkrece A1m (jako představitele nízkomoleku-
lárních proteinů) močí se ukazovala jako užitečnou pro predikci vývoje onemocnění a odlišení low- a high-risk pacientů u IMN (16),
ne však u IgA nefropatie (15), vzhledem k velké
heterogenitě onemocnění. U IgAN se tak A1m
neukazoval v predikci progrese cennějším ve
srovnání s plazmatickým kreatininem a celkovou proteinurií (PCR). Poměrně neobvyklé bylo
využití A1m jako možného markeru generalizovaného zánětu u nově diagnostikovaných
hypertoniků (11): A1m v moči koreloval s dalšími ukazateli zánětu – zvýšeným plazmatickým CRP, SAA a fibrinogenem a se systolickým,
nikoliv diastolickým krevním tlakem. Zvýšená koncentrace A1m v moči byla hodnocena
jako užitečný marker značící časně nedostatečnost tubulů, a tedy i zvýšenou citlivost na
terapii vankomycinem u předčasně narozených novorozenců (24. – 32. gestační týden).
U zralejších novorozenců se A1m neukazoval
jako rizikový faktor. Zvýšená hodnota korelovala s nízkým gestačním věkem, potřebou
inotropní medikace a potřebou umělé plicní
ventilace (12). Byl-li hodnocen A1m společně
s dalšími tubulárními markery jako beta-2-mikroglobulinem, retinol-binding proteinem, beta-N-acetylglykosaminidázou, popřípadě s dalšími ukazateli akutního poškození ledvin (AKI),
močovou koncentrací cystatinu C nebo NGALu,
alfa-2-kyselým glykoproteidem, mannose binding lecitinem 2, nevykazoval ve většině konkrétních klinických situací významně vyšší
diagnostickou hodnotu, byla však hodnocena
koncentrace v mg/l. Pro detekci časné AKI po
elektivním kardiochirurgickém zákroku byl
močový A1m srovnatelně účinný s močovým
NGAL jen při použití poměru sérum/moč (13).
Využití A1m v moči v Thomayerově nemocnici
Alfa-1-mikroglobulin v moči stanovujeme
na přístroji Immage od roku 2004. Hodnotíme
ho společně s dalšími markery (celkovou proteinurií, močovou koncentrací kreatininu, IgG
a transferinu a chemickým vyšetřením moče)
a)
v rámci typizace proteinurie (6, 7). Hodnoty vydáváme vztažené ke kreatininu v moči.
Jako horní referenční mez používáme hodnotu 1,58 mg/mmol kreatininu (14 mg/g kreat.).
Pro interní kontrolu kvality uplatňujeme originální močovou multikontrolu (IgG, transferin a A1m) Urine Protein Control-1 (Beckman
Coulter), pro externí kontrolu kvality kontrolní
cyklus Instand: Urine chemistry (173).
Kvantitativní stanovení A1m v moči pomáhá
klinickým kolegům:
� v diagnostice akutního i chronického poškození tubulů a tubulointersticiálních
onemocnění,
� v diferenciální diagnostice akutního poškození ledvin u neznámých pacientů k rozlišení etiologie tubulointersticiální (AKI,
akutní TIN, akutní tubulární nekróza) a glomerulární (akutní nebo rychle progredující
glomerulonefritida).
Komplexní hodnocení kvantitativního stanovení koncentrací vybraných proteinů (IgG,
transferinu, A1m, albuminu, celkové proteinurie) a kreatininu v moči (6,7) a jejich vzájemné porovnání umožňuje lokalizovat postižení
v ledvině/vývodných močových cestách, určit
jeho typ, rozsah, riziko rychlejší progrese do
konečného selhání ledvin a sledovat follow-up
v čase včetně reakce na terapii. Jsou-li indikátorové proteiny hodnoceny společně, pak pro
základní typy postižení ledvin vytvářejí tzv. exkreční pattern – glomerulonefritis (GN), glomerulopatie u systémových onemocnění typu
hypertenze nebo diabetu, tubulointersticiální
nefritida (TIN), akutní tubulární nekróza (ATN),
prerenální, postrenální typ. Kvantitativní stanovení s adjustací jejich exkrecí na kreatinin
v moči v porovnání s kvalitativním stanovením
(tj. na základě různých typů elektroforéz moče)
umožňuje díky vyšší analytické senzitivitě časnější diagnostiku postižení ledvin, sledování
v čase, kvantifikaci nálezu a eliminuje při hodnocení jak subjektivní faktor, tak vliv koncentrace moče.
b)
Obr. 3: Histologický nález u nemocného:
a) s minimální fibrózou (stadium 1),
b) s pokročilou fibrózou, kdy je významná část funkční tkáně nahrazena vazivem (stadium 4)
11
ledvin (AKI), lze-li u AKI neinvazivně vyloučit
jako příčinu s vysokou pravděpodobností některý typ rychle progredující GN.
Větší část naší klientely představují pacienti
externích nefrologických pracovišť, menšinu
naši nemocniční pacienti, zejména ti, kde lékař
zvažuje riziko poškození ledvin medikací, nebo
bylo diagnostikováno systémové onemocnění
postihující často také ledviny (vaskulitidy, systémový lupus, amyloidóza). Spolupracujeme
s 10 různě velkými nefrologickými pracovišti
zahrnujícími nefrologické ambulance fakultních nemocnic, hemodialyzačních středisek
i poliklinik.
Alternativa k renální biopsii pro stanovení diagnózy, je-li její provedení kontraindikováno (malformace, mnohočetné cysty
ledvin, krvácivé komplikace, těžká obezita).
Stanovení míry postižení tubulointersticia
- jednoho z hlavních rizikových faktorů rychlé progrese do ESRD. Stratifikace pacientů
podle rizika jejich rychlosti progrese do ESRD
ovlivňuje terapeutický přístup k nemocnému.
Indikace
Diferenciální diagnostika, zejména u nového pacienta s proteinurií, nebo u nemocných
s tzv. typickou diagnózou a atypickým nálezem. Tzv. mírná až střední celková proteinurie, především do 1 g/l, může být projevem
jak glomerulonefritidy, tak postižení ledvin
při esenciální hypertenzi nebo diabetu, ale
i tubulointersticiálního postižení. U pacienta
s tzv. typickou diagnózou nemusí být postižení ledvin způsobeno tímto onemocněním,
např. člověk s diabetem a proteinurií mívá
nejen typické diabetické postižení ledvin, ale
často buď GN, nebo koincidenci GN s diabetickým postižením ledvin (podle retrospektivních
analýz z registrů renálních biopsií 30 – 50 %
diabetiků). Neinvazivní určení typu postižení
a jeho rozsahu se podílí na volbě terapeutického přístupu k nemocnému.
Sledování reakce na terapii a compliance
pacientů v čase.
V původních publikacích Hofmanna a Gudera, z nichž jsme vycházeli při zavedení tzv. indikátorových proteinů do praxe (17, 18, 19),
jsme objevili zmínku o alfa-1-mikroglobulinu,
který může být jako močový index A1m/Alb
markerem fibrózy intersticia ledvin. Nepodařilo se nám však cíleně najít bližší data pro
praktické využití, proto jsme zkoumali jeho potenciál na souborech našich pacientů.
Poměr alfa-1-mikroglobulin/albumin:
neinvazivní marker tubulointersticiální
fibrózy?
Martin HAVRDA1, Jana GRANÁTOVÁ2, Zdeňka VERNEROVÁ3, Jana VRÁNOVÁ4, Lucie HORNOVÁ5, Jiří ŽABKA1, Ivan RYCHLÍK6 a Karolína KRÁTKÁ1
I. interní klinika FN Královské Vinohrady
a 3. LF UK v Praze (1); Oddělení klinické biochemie,
Thomayerova nemocnice (2); Ústav patologie 3. LF UK
v Praze (3); Ústav lékařské biofyziky a biostatistiky 3. LF UK v Praze (4); Nefrologie s.r.o. (5), 2. interní
klinika FNKV a 3. LF UK v Praze (6)
Zpřesnění indikace k renální biopsii. Definitivní diagnóza bývá často stanovena až na
základě histologického morfologického vyšetření vzorku tkáně z renální biopsie. Renální
biopsie je invazivní výkon a není nezbytná
u všech pacientů, zejména v pokročilých stadiích GN. Není primárně indikována ani u osob
léčených s TIN, nebo s akutním poškozením
Souhrn
Pacienti s předpokládanou chronickou glomerulonefritidou obvykle podstupují renální
biopsii, protože přesná histologická diagnóza
ovlivňuje volbu terapie. Chronická proteinurie
u déletrvajícího onemocnění je jedním z hlavních rizikových faktorů progrese onemocnění ledvin a rychlosti zhoršování renálních
funkcí s progresí do konečného selhání ledvin.
Vede také ke zhoršování funkčního stavu
myokardu (vzhledem ke kardiorenální ose),
zvyšuje kardiovaskulární morbiditu i mortalitu;
poškozuje regenerační schopnost ledvin. Je
profibrogenním faktorem. V etiopatogenezi se
uplatňuje přímá toxicita proteinurie na tubulární buňky i glomeruly, vedoucí k atrofii
tubulů, aktivaci mediátorů vyvolávající sterilní
zánět a transformaci primárně mesenchymálních buněk ve fibroblasty. Morfologickým obrazem je intersticiální fibróza a glomerulární
skleróza. Chronická proteinurie má současně
negativní vliv na regeneraci tkáně z nativních
progenitorových buněk (albumin blokuje diferenciaci v podocyty, IgG a transferin schopnost
diferenciace do nových tubulárních buněk).
V pokročilých stádiích onemocnění má za následek úbytek funkční tkáně, náhradu funkční
tkáně ledvin vazivem a jizvení („malé svraštělé
ledviny“), viz Obr. 3.
V této fázi nemoci již obvykle není indikována imunosupresivní terapie vzhledem k nežádoucím účinkům a minimální možnosti ovlivnit progresi choroby. Proto ani biopsie ledvin
u uvedených pacientů není nezbytná, histologická diagnóza již neovlivní volbu terapie. Neinvazivní určení stupně fibrózy proto může být
cenné pro optimalizaci diagnostického plánu
a terapie. Studovali jsme poměr alfa-1-mikroglobulinu k albuminu (A1m/Alb) jako možný
neinvazivní marker fibrózy intersticia ledvin.
Skupina
1
(žádná/minimální fibróza)
2
(mírná fibróza)
3
(střední fibróza)
4
(těžká fibróza)
Kontrolní skupina
Počet pacientů
13
13
7
9
31
eGFR – kl CKD-EPI (ml/s/1,73m2)
medián 95% CI
1,38
1,01 - 1,59
1,32
0,90 - 1,61
0,60
0,31 - 1,13
0,32
0,18 - 0,66
1,58
1,38 - 1,68
eGFR - MDRD
medián 95% CI
1,22
0,91 - 1,41
1,23
0,85 - 1,50
0,60
0,33 - 1,02
0,32
0,18 - 0,60
1,48
1,28 - 1,50
PCR (g/mol kreat)
medián
178,2
21,9 - 1389,0
222,5
60,6 - 745,5
338,1
19,3 - 674,3
234,2
56,4 – 893,5
8,5
4,2 - 15,0
ACR (g/mol kreat)
medián
139,8
9,5 - 1233,1
179,6
44,9 - 573,6
274,1
3,7 - 562,6
201,9
48,8 - 421,9
0,4
0,3 - 1,7
A1m (mg/mmol kreat)
medián
2,76
0,21 - 16,21
3,06
0,88 - 26,00
8,65
0,81 - 15,93
8,04
2,30 - 49,70
0,46
0,21 - 1,44
A1m/A
medián
0,013
0,006 - 0,055
0,018
0,003 - 0,236
0,026
0,012 - 0,220
0,053
0,012 - 0,314
1,369
0,300 - 4,655
Tab. 1: Laboratorní nálezy v jednotlivých skupinách fibrózy
12
Použitá literatura
Graf 1: A1m/Alb ve skupinách s rozdílným stupněm fibrózy
Metodika
Do retrospektivní studie bylo zahrnuto
42 pacientů ve věku 22 – 75 let s glomerulárním onemocněním, kteří podstoupili renální
biopsii a měli současně provedenou typizaci
proteinurie na základě indikátorových proteinů. Podle stádia fibrózy, určeného histologickým nálezem, byli rozděleni na základě semikvantitativní škály do 4 stupňů, odpovídajících
BANFF kritériím pro fibrózu – st. 1: minimální
fibróza (do 5%), st. 2: mírná fibróza (6 - 25%),
st. 3: středně pokročilá fibróza (26 - 50%),
st. 4: pokročilá fibróza (více než 50%). A1m/Alb
jsme v jednotlivých stupních fibrózy porovnávali Kruskal-Wallis ANOVA analýzou. Nálezy pacientů s minimální a mírnou fibrózou (st. 1+2)
byly porovnány s nálezy u střední a pokročilé fibrózy (st. 3+4) Mann-Whitney U-testem.
Spearmannovým korelačním koeficientem byly
hodnoceny vztahy mezi stupněm fibrózy,
A1m/Alb, glomerulární filtrací (eGFR CKD-EPI
a MDRD) a věkem pacientů. V kontrolní skupině bylo hodnoceno 31 zdravých dobrovolníků
(12 mužů a 19 žen ve věku 16 – 70 let) s koncentrací sérového kreatininu, PCR, ACR a exkrecí A1m v referenčních mezích (PCR < 15 g/mol
kreat., ACR < 2,5 g/mol kreat. u mužů, < 3,5 g/mol
kreat. u žen, A1m < 1,58 mg/mmol kreat.).
Výsledky
�minimální fibróza byla popsána u 13/42 pacientů (st. 1), mírná u 13/42 (st. 2), středně
pokročilá u 7/42 (st. 3) a pokročilá (st. 4)
u 9/42 pacientů.
�A1m/Alb se významně lišil:
- mezi skupinami s různým stupněm fibrózy
(p=0,0007), viz Graf 1 a Tab. 1;
- při vícečetném srovnání mezi pacienty s minimální a pokročilou fibrózou (st. 1 vers. 4),
p=0,019
- s minimální a mírnou (1+2) vers. střední
a těžkou fibrózou (3+4), p=0,001
�byla nalezena korelace mezi A1m/Alb
a stupněm fibrózy (r=0,626; p<0,001), eGFR
CKD-EPI (r=-0,620; p<0,001), eGFR MDRD
(r=-0,625; p<0,001), ne však s věkem nemocných (p=0,197).
Závěr
A1m/Alb koreloval se stupněm intersticiální fibrózy ledvin a glomerulární filtrací.
U nemocných s předpokládaným glomerulárním onemocněním, zejména chronickými glomerulonefritidami, může být A1m/Alb cenným
neinvazivním ukazatelem, který pomůže odlišit
pacienty s těžkou fibrózou, u nichž již není indikována imunosupresivní terapie, a tedy ani
renální biopsie.
Od r. 2011 probíhá tricentrická studie, jejímž
cílem je ověřit a doplnit pilotní výsledky na
velkém statisticky konzistentním souboru.
Práce byla prezentována za podpory společnosti Beckman Coulter Česká republika s.r.o.
v roce 2011 jako poster na 48th ERA-EDTA, evropském nefrologickém kongrese v Praze.
Současně jsme si všimli, že pacienti s primárně tubulointersticiálním onemocněním
ledvin a s akutním poškozením ledvin (AKI)
dosahují vysokých koncentrací A1m v moči,
které by je mohly odlišit od chronických onemocnění. Této problematice byly věnovány
další dvě práce, jejichž výsledky budou prezentovány v následujícím čísle časopisu.
1. Guder W. G., Hofmann W: Clinical role of low
molecular weight proteins: their diagnostic and
prognostic implications. Scand J of Clin Lab
Inevst, 2008 Jun 68 (241): 95-98.
2. Jabor A., Franeková J.: Proteinové markery tubulárního poškození u AKI. Fons 3/2010: 22-28.
3. Trachtenberg F., Barregard L.: The effect of age,
sex, and race on urinary markers of kidney damage in children. Am J of Kidney Dis. 50(6):
938-45, 2007 Dec.
4. Andersson L., Haraldsson B., Johansson C., Barregard L.: Methodological issues on the use of urinary alpha-1-microglobuline in epidemiological
studies. NDT 23(4):1252-6, 2008 Apr.
5. Trachtenberg F., Barregard L.: Effect of storage
time at -20 degrees C on markers used for assessment of renal damage in children: albumin,
gamma-glutamyl transpeptidase, N-acetyl-beta-D-glucosaminidase and alpha1-microglobulin.
Scand J of Urol & Nephrol, 44(5):331-6, 2010 Nov.
6. Granátová J.: Indikátorové proteiny v moči (1),
In vitro diagnostika 2007; 6: 18 – 22.
7. Granátová J.: Indikátorové proteiny v moči (2)
– vyšetřování proteinurie, In vitro diagnostika 2007, 7: 19 – 25.
8. Havrda M., Granatova J., Vernerova Z. et al:
Urinary alpha-1-microglobulin/albumin ratio as
a noninvasive marker of tubulointerstitial fibrosis,
NTD plus 2011 Jun 4 (Suppl 2).
9. Romao E. A. et al: Renal disorders involved in the
pathophysiology of urinary excretion of sloha-1-microglobulin in patients with glomerulopathies. Clin nephrol 2009 Dec, 72(6): 473-481.
10.Vyssoulis G. P., Tousoulis D., Antoniades C. et al:
Alpha-1 microglobulin as a new inflammatory
marker in newly diagnosed hypertensive patients.
Am J of Hypertension, 20(9):1016-21, 2007 Sep.
11. Ojala R., Ala-Houhala M., Harmoinen A. P. et al:
Tubular proteinuria in pre-term and full-term infants Pediatric Nephrology. 21(1):68-73, 2006 Jan.
12.Zieg J., Blahova K., Seeman T. et al: Urinary transforming growth factor-beta-1 in children with
obstructive uropathy. Nephrology. 16(6):595-8,
2011 Aug.
13.Heise D., Rentsch K., Braeuer A. et al.: Comparison
of urinary neutrophil glucosaminidase-associated
lipocalin, cystatin C, and alpha1-microglobulin for
early detection of acute renal injury after cardiac
surgery. Europ J of Cardio-Thorac Surg. 39(1):
38-43, 2011 Jan.
14.Seeman T., Dusek J., Vondrak K. et al: Profiling
proteinuria in children after renal transplantation. Pediatr Nephrol. 24(12):2439-44, 2009 Dec.
– A1m a eGF.
15.Peters H. P., van den Brand J. A., Wetzels J. F.:
Urinary excretion of low-molecular-weight proteins as prognostic markers in IgA nephropathy.
Netherlands J of Medicine, 67(2):54-61, 2009 Feb.
16.du Buf-Vereijken P. W., Branten A. J., Wetzels J. F.:
Idiopathic membranous nephropathy: outline and
rationale of a treatment strategy. Am J of Kid
Dis. 46(6):1012-29, 2005 Dec.
17.Hofmann W., Guder W. G.: A diagnostic programme for quantitative analysis of proteinuria. J. of
Clin. Chem. Clin. Biochem., Vol. 27, 1989, 589-600.
18.Hofmann W. et al.: Diagnostic strategies in urinanalysis, Kidney Int., Vol. 46, Suppl. 47 (1994),
111-114.
19.Ivandič, M. et al: Development and evaluation of
an urine protein expert system. Clin. Chem. 42:8
(1996), 1214-1126.
MUDr. JANA GRANÁTOVÁ
ODDĚLENÍ KLINICKÉ BIOCHEMIE,
THOMAYEROVA NEMOCNICE
VÍDEŇSKÁ 800, 140 59 PRAHA 4
13
První zcela automatizovaný
průtokový cytometr na trhu
V
současné době uvádí naše společnost na trh zcela první plně
automatizovaný a bez nadsázky
revoluční typ průtokového LOAD & GO
cytometru AQUIOS CL, který je určen pro klinické použití bez nutnosti
obsluhy specializovaně vyškoleným
personálem v technických apektech
průtokové cytometrie.
AQUIOS CL zcela automaticky, bez nutnosti
jakýchkoliv manuálních intervencí, zpracovává vzorek od vložení zkumavky až po vydání
výsledků. Pracuje přímo s primárními zkumavkami v kazetách (stojáncích), načítá čárový
kód zkumavky a následně pak propíchnutím
septa aspiruje pacientskou krev. Zkumavky
v kazetách lze vkládat kontinuálně, tj. kdykoliv během již probíhajícího zpracování předcházejících vzorků. Poté jsou přidány příslušné
protilátky. Dále přístroj inkubuje, napipetuje
lyzační roztok a změří vzorek. Výsledky jsou
uloženy v software přístroje a automaticky,
nebo po jejich validaci obsluhou odeslány do
LIS. Tento nový typ cytometru umožňuje s LIS
obousměrnou komunikaci, a usnadňuje tak zároveň zadávání vzorků/zkumavek. AQUIOS CL
je rovněž vybaven manuálním portem pro aspiraci z jedné zkumavky, nebo pro případ statimového požadavku na vzorek. Jedná se tak
o první průtokový cytometr na trhu, který je
14
určen pro zpracování rutinních vzorků pro imunofenotypizaci lymfocytů
24 hodin denně/7 dní v týdnu, a lze jej
tedy použít v core laboratořích. Zároveň umožňuje laboratornímu personálu věnovat se jiným specializovaným
analýzám.
Aktuálně jsou dostupné soupravy
AQUIOS Tetra 1 a AQUIOS Tetra 2+,
jež budou brzy doplněny o další funkční testy leukocytů.
AQUIOS Tetra 1 a AQUIOS Tetra 2+ jsou
určeny pro stanovení subpopulací lymfocytů
v periferní krvi a zahrnují tyto znaky:
CD45/CD4/CD8/CD3 a CD45/CD16+56/CD19/
CD3, a to včetně stanovení absolutních počtů
subpopulací lymfocytů bez nutnosti přidání
kalibračních partikulí.
Pokud máte zájem o bližší informace
o prvním LOAD & GO cytometru AQUIOS CL na
trhu, kontaktujte nás, prosím, nebo navštivte
stránky www.AQUIOS.cz.
ROMAN VLČEK
Průtokový cytometr
AQUIOS
První LOAD & GO
cytometr pro Vaši laboratoř
Plně automatická příprava, analýza a vyhodnocení
Vkládání kazet se
zkumavkami označenými
čárovým kódem
Plně
automatický
software
Obousměrná
komunikace
s LIS
Pracuje s primárními
zkumavkami bez
nutnosti odvíčkování
Vstup pro otevřené
zkumavky
Automaticky pipetuje
protilátky, inkubuje
a přidává lyzační roztok
N a vš t i v t e s t rá n k y w w w . AQUIOS .cz
22
Panel monoklonálních protilátek pro
stanovení znaků T a B lymfocytů pomocí
mnohabarevné průtokové cytometrie
V minulém čísle našeho časopisu jsme vás seznámili s možností stanovení diferenciálu leukocytů s použitím 17 protilátek konjugovaných 10 fluorochomy v jedné zkumavce.
488 nm
638 nm
FITC
PE
ECD
PC5.5
PC7
APC
APC-AF700*
kappa/CD4
lambda/
CD16+56
CD7
CD117
CD34
CD10/CD36
CD19
405 nm APC-AF750* Pacific Blue*
CD3/CD33
Krome
Orange
CD8/CD15/
CD20
CD45
Po této screeningové zkumavce můžeme postavit specializovaný panel určený pro stanovení znaků T a B lymfocytů a NK buněk.
Jednotlivé kombinace protilátek lze rozdělit do dvou zkumavek, první s příslušnými znaky pro T lymfocyty a NK buňky.
488 nm
638 nm
405 nm
APC-AF750* Pacific Blue*
Krome
Orange
FITC
PE
ECD
PC5.5
PC7
APC
APC-AF700*
CD8
CD16
CD5
TCR gd
CD56 CD4
-
CD38
CD3
CD45
A07756
A07766
A33096
A99021
A21692
IM2468
A86049
A93687
A96416
Druhá zkumavka bude obsahovat znaky B lymfocytů.
488 nm
638 nm
405 nm
Krome
Orange
FITC
PE
ECD
PC5.5
PC7
APC
APC-AF700*
kappa
lambda
CD5
CD22
CD23
CD19
CD38
CD20
CD45
A64828
A64827
33096
A80712
A69964
A78837
A86049
A74477
A96416
V komplexní analýze je pak možné všechny tyto znaky spojit do jediné zkumavky, a provést tak stanovení 15 znaků s 10 fluorochromy.
488 nm
638 nm
FITC
PE
ECD
PC5.5
PC7
APC
APC-AF700*
CD8/kappa
CD16/lambda
CD5
TCR gd/
CD22
CD56
CD4/CD23
CD19
Takto sestavené panely respektují všechna
pravidla pro jejich tvorbu. Silně exprimovaný
CD45 je použit v kombinaci s Krome Orange,
který má minimální nebo žádné kompenzace do stanovovaných znaků. Totéž platí pro
CD3 a CD20. Ty jsou aplikovány v kombinaci
s Pacific Blue.
Pipetovat monoklonální protilátky do
těchto komplexních panelů je možné manuálně, nebo za pomoci pipetovací stanice
Biomek 3000 ACP. Hlavní výhodou systému je
rychlost přípravy a eliminace chyb při ručním
pipetování širokého spektra protilátek.
Software umožňuje uživateli předdefinovat
panely protilátek podle své potřeby, včetně
pipetovaných objemů, a poté je velmi rychle
volit pro použití.
Výsledky desetibarevných analýz lze hodnotit
přímo v software cytometru Navios. Další variantou je software Kaluza s rozsáhlými analytickými možnostmi, včetně spojování souborů
a mnoha možných grafických zobrazení. Rovněž obsahuje několik možností výpočtu kompenzací, které pak lze aplikovat na naměřené
výsledky.
Vyzkoušejte zdarma software Kaluza na:
www.KaluzaNow.com
Navštivte stránky s informacemi o průtokovém cytometru Gallios se 4 lasery:
www.Gallios561.com
16
405 nm
CD38
CD3/CD20
Krome
Orange
CD45
Nové monoklonální protilátky a reagencie pro
průtokovou cytometrii
Nové monoklonální protilátky a reagencie jsou určeny jak pro základní cytometry, tak pro systémy vybavené červeným (633 – 640nm) a fialovým
(405nm) laserem.
Počet
testů
Klon
anti-human
50
SSDCLY107D2
PE
anti-human
50
9F5
CD158f
APC
anti-human
50
UP-R1
B19715
CD158f
PE
anti-human
50
UP-R1
B20023
CD16
APC-Alexa
Fluor® 700
anti-human
50
3G8
B17489
CD163
FITC
anti-human
50
Mac2-48
B21444
CD27
PC5.5
anti-human
50
1A4CD27
B23489
CD38
APC-Alexa
Fluor® 700
anti-human
50
LS198-4-3
B16492
CD6
FITC
anti-human
50
2H46D3B
B17502
CD64
Purified
anti-human
32.2
B17501
CD64
PE
anti-human
32.2
B17500
CD64
FITC
anti-human
32.2
B21445
CD79b
PC5.5
anti-human
50
CB3-1
B15092
Cyclin A2
PE
anti-human
1 ml
11B2G3
B25595
DRAQ7™ Far-Red Fluorescent Live-Cell Impermeant
DNA Dye
B22804
VersaComp Antibody Capture Bead Kit
Objednávkové číslo
Popis
Fluorochrom
B20027
CD123
ECD
B14808
CD123
B19716
CD6 antigen je jednořetězcový transmembránový glykoprotein typu I, exprimovaný na
povrchu většiny zralých lidských T lymfocytů,
na subpopulaci klidových B lymfocytů, thymocytech a NK buňkách.
Významu stanovení subpopulace lymfocytů
s expresí znaků CD4+CD25+CD6lo/-CD127lo/byla věnována přednáška a poster na kongresu ISAC 2012 v Lipsku. Tento poster si můžete
stáhnout na stránkách www.coulterflow.com
z položky CYTO 2012 (ISAC), nebo vám jej na
požádání zajistíme.
CD6: New low/negative surface marker for
human FOXP3+ naturally-occurring regulatory
T-cells
Carlos A. Garcia Santana M.D., Ph.D.1, James
W. Tung Ph.D.2, and Sergei Gulnik Ph.D.1 1 Life
Science Research; 2 Life Science Development,
Beckman Coulter, Inc., Miami, FL., USA
DRAQ7™ je nové fluorescenční barvivo DNA,
které značí POUZE jádra mrtvých nebo permeabilizovaných buněk. Může být kombinováno
s dalšími fluorochromy, zejména s GFP, FITC
a PE konjugovanými protilátkami. Kompenzace
v kombinaci s FITC/GFP + PE není nutná.
Emisní fluorescenční vlnová délka je vyšší než
665 nm. Optimální emisní filtry jsou 695 LP,
715 LP nebo 780 LP. Pro excitaci je možné
použít lasery 488 nm, 568 nm, 633 nm nebo
nejlépe 647 nm. Narozdíl od propidium jodidu
není DRAQ7 excitován UV laserem.
The VersaComp Antibody Capture Bead Kit
je souprava určená pro nastavení kompenzací
v mnohabarevných testech používaných v průtokové cytometrii. Obsahuje pozitivní a negativní partikule o velikosti 3 – 3,4 μm. Pozitivní
partikule váží IgG všech myších a potkaních
podtříd, křečka šedého (C. migratorius, někdy
křeček arménský), křečka zlatého (M. auratus,
někdy křeček syrský) a králičí polyklonální protilátky.
Tímto způsobem lze vytvořit kompenzační
matrici pro mnohabarevné aplikace.
PAVEL KRUŽÍK
17
Analýza B lymfocytů
u monoklonálních gamapatií
Monoklonální gamapatie (MG) jsou heterogenní skupina chorob s typickou přítomností
monoklonálního imunoglobulinu v séru nebo
v moči. Jednou z nejčastěji se vyskytujících MG
je nádorové onemocnění krve zvané mnohočetný myelom (MM). Podstatou této nemoci je
maligní transformace B lymfocytu (B-ly), jeho
nekontrolovaná proliferace a diferenciace do
patologických plazmocytů (PC). Ty se akumulují v kostní dřeni, kde produkují monoklonální
imunoglobulin, tzv. paraprotein (1).
MG nejasného významu (MGUS) je nezhoubné onemocnění PC nevyžadující léčbu. Jedná se
však o prekancerózu, která může progredovat
do zhoubného MM (2, 3). Doposud není zcela jasné, na jakém stupni vývoje B-ly dochází
k jeho transformaci vedoucí ke vzniku klonu
patologických PC. Podle všeho tato chyba
nastává na úrovni buňky prošlé germinálním
centrem (GC) (4, 5). Jako nejpravděpodobnější
zdroj klonogenních prekurzorů maligních PC je
uváděna populace paměťových B-ly (6). Přesný fenotyp myelom-iniciující buňky však nebyl dosud spolehlivě popsán. Je zřejmé, že pro
pochopení patofyziologie MG a k identifikaci
tzv. myeloma stem cells je zapotřebí nejprve
detailní analýza jednotlivých subpopulací B-ly.
V rutinních hematologických klinických analýzách se B-ly nejčastěji rozlišují z hlediska
zralosti na CD10+ mladší formy a CD20+ vyzrálé formy, avšak vzhledem ke složitosti vývoje B-ly (viz obrázek 1) je takový popis značně
zjednodušený. Nejpoužívanější schéma analýzy B-ly z imunologického hlediska je založeno
na 4 stěžejních povrchových markerech: CD19,
IgD, CD38 a CD27 (7, 8). Nicméně pro detailní
studium vývoje B-ly je toto základní schéma
nedostačující. Pro přesnou identifikaci a rozlišení jednotlivých subpopulací je zapotřebí je
rozšířit o další znaky. V naší laboratoři je ke
studiu B-ly využívána kombinace povrchových
markerů CD38, CD45, IgD, CD24, CD138 pro
kostní dřeň/CD20 pro periferní krev, CD19, IgM
a CD27, na základě které jsme schopni odlišit
celkem 9 subpopulací B-ly, včetně PC (viz obrázek 2).
18
Detailní analýza jednotlivých subpopulací B-ly je nezbytným krokem k pochopení
patofyziologie monoklonálních gamapatií.
Díky multiparametrické průtokové cytometrii, umožňující během jedné analýzy sledovat
8 znaků najednou, jsme schopni přesně identifikovat a odlišit jednotlivé subpopulace B-ly
a PC. Porovnání jejich procentuálního zastoupení u pacientů s MG a zdravých osob by mohlo napomoci k odhalení potenciální zdrojové
populace myelom-iniciujících buněk. Nicméně
k jejich přesné identifikaci budou zapotřebí
analýzy na molekulární úrovni.
Literatura:
1. Katzel J. A., Hari P., Vesole D. H. 2007. Multiple myeloma: charging toward a bright future.CA Cancer J Clin. 57(5): 301-318.
2. Davies F. E., Dring A. M., Li C., Rawstron A. C.,
Shammas M. A., O'Connor S. M., Fenton J. A.,
Hideshima T., Chauhan D., Tai I. T., Robinson E., Auclair D., Rees K., Gonzalez D.,
Ashcroft A. J., Dasgupta R., Mitsiades C.,
Mitsiades N., Chen L. B., Wong W. H., Munshi N. C., Morgan G. J., Anderson K. C. 2003.
Insights into the multistep transformation of MGUS to myeloma using microarray
expression analysis. Blood. 102(13): 45044511.
3. Landgren O. 2010. Monoclonal gammopathy
of undetermined significance and smoldering myeloma: new insights into pathophysiology and epidemiology. Hematology Am
Soc Hematol Educ Program. 2010: 295-302.
4. Bakkus M. H., Heirman C., Van Riet I., Van
Camp B., Thielemans K. 1992. Evidence that
multiple myeloma Ig heavy chain VDJ genes
contain somatic mutations but show no intraclonal variation. Blood. 80(9): 2326-2335.
5. Arpin C., de Bouteiller O., Razanajaona D.,
Fugier-Vivier I., Brière F., Banchereau J., Lebecque S., Liu Y. J. 1998. The normal counterpart of IgD myeloma cells in germinal center displays extensively mutated IgVH gene,
Cmu-Cdelta switch, and lambda light chain
expression. J Exp Med. 187(8): 1169-1178.
6. Matsui W., Wang Q., Barber J. P., Brennan S.,
Smith B. D., Borrello I., McNiece I., Lin L.,
Ambinder R. F., Peacock C., Watkins D. N.,
Huff C. A., Jones R. J. 2008. Clonogenic multiple myeloma progenitors, stem cell properties, and drug resistance. Cancer Res. 68(1):
190-197.
7. Sanz I., Wei C., Lee F. E., Anolik J. 2008. Phenotypic and functional heterogeneity of human memory B cells. Semin Immunol. 20(1):
67-82.
8. Bohnhorst J. Ø., Bjørgan M. B., Thoen J. E.,
Natvig J. B., Thompson K. M. 2001. Bm1-Bm5
classification of peripheral blood B cells reveals circulating germinal center founder
cells in healthy individuals and disturbance
in the B cell subpopulations in patients with
primary Sjögren's syndrome. J Immunol.
167(7): 3610-3618.
9. Perez-Andres M., Paiva B., Nieto W. G., Caraux A., Schmitz A., Almeida J., Vogt R. F., Jr,
Marti G. E., Rawstron A. C., Van Zelm M. C.,
Van Dongen J. J., Johnsen H. E., Klein B., Orfao A.; Primary Health Care Group of Salamanca for the Study of MBL. 2010. Human
peripheral blood B-cell compartments:
a crossroad in B-cell traffic. Cytometry
B Clin Cytom. 78(Suppl 1): S47-S60.
AUTOR:
MGR. PAVLA VŠIANSKÁ
ODDĚLENÍ KLINICKÉ HEMATOLOGIE,
FN BRNO, JIHLAVSKÁ 20, 639 00 BRNO
BABÁKOVA MYELOMOVÁ SKUPINA PŘI
ÚSTAVU PATOLOGICKÉ FYZIOLOGIE, LF MU,
KAMENICE 5, 625 00 BRNO
SPOLUAUTOŘI:
Říhová L.1,2, Varmužová T.1,2, Suská R.1,
Penka M.1, Hájek R.1,2
Oddělení klinické hematologie, FN Brno
Babákova myelomová skupina při Ústavu
patologické fyziologie, LF MU, Brno
1
2
Obrázek 1:
Vývojová stádia B-lymfocytů.
Převzato a upraveno dle Perez-Andres et al., 2010 (9).
Obrázek 2:
8barevná analýza subpopulací B-lymfocytů a PC v kostní dřeni pacienta s MM.
Rozdělení na základě exprese znaků CD38/CD45/IgD/CD24/CD138/CD19/IgM/CD27: nezralé B-ly (žlutá), přechodné B-ly (tmavě modrá), naivní B-ly (zelená), CD27- přesmyknuté B-ly (světle modrá), přesmyknuté paměťové B-ly (fialová), nepřesmyknuté paměťové B-ly (růžová), plazmablasty (oranžová),
plazmocyty (červená).
Pozn.: v periferní krvi je touto analýzou možné odlišit navíc ještě subpopulaci tzv. Germinal center founder cells.
19
P
očátkem letošního roku byla na
trh uvedena novinka koncernu
Beckman Coulter – další člen rodiny hematologických analyzátorů
UniCel® DxH. Nový přístroj nese označení UniCel® DxH600 Coulter Cellular
Analysis System a je určen především
pro menší a střední laboratoře, nebo
jako záložní zařízení ke stávajícím systémům.
UniCel® DxH600 je klasickým příkladem
kompaktního a úsporného analyzátoru typu
Bench-top, který v sobě spojuje veškeré přednosti většího modelu UniCel® DxH800 s požadavky na minimální rozměry a maximální
hospodárnost provozu. Přináší do vaší laboratoře efektivní řešení rutinních hematologických vyšetření s mnohými nadstandardními
vlastnostmi, jež u přístrojů této třídy rozhodně
nejsou samozřejmostí. Koncepčně i technologicky vychází UniCel® DxH600 z osvědčené
a velmi úspěšné řady systémů UniCel® DxH. Je
s nimi plně kompatibilní. Používá nejen stejné
reagencie a kontrolní materiály, ale poskytuje také naprosto srovnatelné výsledky. Je tedy
ideálním kandidátem pro satelitní laboratoře
větších laboratorních celků, pro transfuzní
stanice a menší a střední rutinní laboratoře.
Podívejme se poněkud blíže na výhody, které
přináší jeho celková koncepce.
Aspirační modul
Prvními částmi každého hematologického
analyzátoru, jež přijdou do styku s pacientskými vzorky, jsou podavač vzorků a aspirační mechanizmus. UniCel® DxH600 využívá k pohybu
kazet na palubě přístroje magnetického transportu. Kazeta obsahuje vždy po 5 náběrovkách
libovolného výrobce, a to v jakékoliv kombinaci. Výhodou tohoto řešení je absence všech
20
potencionálně nebezpečných pohyblivých částí podavače, velmi nízká hlučnost a snadná intuitivní manipulace s kazetami jak při vkládání
nových vzorků a vyjímání kazet s již změřenými vzorky, tak při dodatečném vkládání např.
statimových vzorků. Pohyb kazet opatřených
magnetickými ploškami je řízen elektronicky.
Systém je tak o poloze každé kazety neustále
informován.
Aspirační dráha hematologického analyzátoru Beckman Coulter UniCel® DxH600 je pouze
jedna, a je tedy stejná pro oba módy měření
– automatický i manuální. Toto řešení přináší
podstatné zjednodušení kalibrace a kontroly
kvality měření. Není nutné kontrolovat každý
režim zvlášť. Oba režimy měření jsou rovnocenné a každodenní kontrolní měření QC se
provádí pouze v jednom z nich. Výsledkem je
rovněž úspora reagencií při kontrolních měřeních a zlepšení úspornosti provozu. Z praktických důvodů je pochopitelně doporučeno používat automatický mód s podavačem. Jednotná
aspirační dráha přináší také redukovaný aspirační objem v automatickém režimu. Maximální aspirační objem v obou režimech je 165 µL
(CBC+Diff+Reti+NRBC).
Modul CBC/Diff – měření základního
krevního obrazu a diferenciálu WBC
V hematologii je úplný krevní obraz (CBC)
základním analytickým testem vyhodnocujícím
3 hlavní buněčné komponenty: leukocyty
(WBC), erytrocyty (RBC) a krevní destičky
– trombocyty (PLT). Diferenciál leukocytů
poskytuje procentuální i absolutní počty
subpopulací leukocytů a mladých, nezralých
granulocytů. Systém pro buněčnou analýzu
UniCel® DxH600 obsahuje elektronické
a mechanické komponenty nové, moderní
koncepce, které spolu s nejnovějšími algoritmy
zvyšují jeho efektivitu a dostupnost. Tyto nové
koncepce a technologie zdokonalují citlivost
a rozlišení při stanovování počtu buněk při
kritických rozhodováních u analýzy vzorků plné
krve a tělních tekutin. Tím zajišťují klinické
výsledky nejvyšší kvality. Technologie použitá
v modulu CBC přináší vynikající laboratorní
výsledky CBC. UniCel® DxH600 má v modulu
CBC/Diff integrovány tyto moderní funkce
a technologie:
� dokonalejší zpracování analogového signálu pro dosažení maximální citlivosti
� digitální pulzní procesor nové generace
� zajišťuje měření několika parametrů pro
každou měřenou buňku
� využívá patentově chráněných postupů při
extrakci dat
� udržuje stabilitu v čase a při kolísání vnější
teploty
� nové řídící obvody přístroje
� poskytují inteligentní monitorováni kvality
(IQM)
� zajišťují dokonalejší detekci chyb a jejich
nápravu pro zvýšení dostupnosti výsledků
a zabezpečení sledování kvality v reálném
čase pro všechny funkce systému
� aperturové lázně pro WBC a RBC s novou
mimořádnou konstrukcí
� masivní dilutor bez posuvných ventilů,
značně snížený počet hadiček
� speciálně vybrané pumpy na reagencie poháněné krokovým motorem s ventily, které redukují tvorbu mikrobublinek, zvyšují
přesnost, zabraňují drcení buněk a vzniku
fragmentů
� patentově chráněná modulární konstrukce
usnadňující údržbu a provádění servisu
� přístrojová konstrukce dovolující obsluze,
v případě nutnosti, snadné čištění apertur,
výměnu aspirační jehly apod.
Moderní algoritmy
� digitální zpracování impulzů využívající
charakteristik buněčných impulzů pro jejich rozlišení
� multi-Angle VCSn® technologie pro diferenciál WBC
� moderní algoritmy CBC pro:
� zvýšený lineární rozsah WBC – automatická korekce interference u všech parametrů
CBC
� dokonalejší hodnocení WBC, RBC a PLT
� dokonalejší možnosti detekce možného buněčného přenosu (carryover) a interferencí
� Výkonnost systému
� rozšířené měřicí lineární rozsahy pro WBC,
RBC a PLT
� nižší limity pozadí při analýzách tělních tekutin
� reagencie šetrné k životnímu prostředí
� redukovaný počet reagencií s kompletním
monitoringem hladiny
Měření normoblastů NRBC
Přítomnost erytrocytů s jádrem (NRBC) v periferní krvi je důležitým indikátorem abnormálního stavu. Tato klinicky významná informace je v systému UniCel® DxH600 získávána
moderním analytickým modulem, zajišťujícím
dokonalejší zpracování signálu, a inovovanou
aplikací algoritmů a softwarové techniky tak,
aby bylo možné přesně definovat populaci
NRBC a separovat ji od potenciálních interferencí. Počítání NRBC se provádí jako součást
běžných stanovení CBC a diferenciálu WBC
bez nutnosti použití dalších reagencií.
(new-metylenovou modř) k identifikaci retikulovaných erytrocytů prostřednictvím precipitace reziduální RNA. Vzorek retikulocytů směruje
přes průtokovou kyvetu do modulu s více převodníky, který se skládá z patentovaného modulu s diodovým laserem, z průtokové kyvety
a ze dvou sestav optických senzorů. Tam se pro
každou buňku provede měření parametrů charakterizujících její velikost, tvar a morfologii.
Analyzátor UniCel® DxH600 přináší do menších laboratoří kvalitu výsledků, spolehlivost
měření a komfort obsluhy odpovídající velkým
klinickým pracovištím.
Analyzátory Beckman Coulter UniCel® DxH
= jistota správného výsledku hned napoprvé.
PETR BOUDAL
Měření retikulocytů
Počet retikulocytů je obvykle používán jako
informace vypovídající o tvorbě erytrocytů.
Nejběžnějším klinickým požadavkem pro stanovení počtu retikulocytů je diagnostika nebo
monitorování léčby anémie. Systém pro buněčnou analýzu UniCel® DxH600 je vybaven
moderním analytickým modulem zajišťujícím
dokonalejší zpracování signálu pomocí inovované aplikace algoritmů a softwarové techniky,
který stanovuje procenta retikulocytů (RET%),
počet retikulocytů (RET#), podíl nezralých retikulocytů (IRF), střední objem retikulocytů
(MRV) a také netradiční parametry související
se zráním retikulocytů. Analýza retikulocytů je
cytometrická metoda, jež používá nové barvivo
21
Soutěžte s PowerLinkem
– vyhlášení vítězů
Při příležitosti prvních dvou instalací nového integrovaného analyzátoru PowerLink
v České republice jsme v listopadu loňského roku vyhlásili akci s názvem „Soutěžte
s PowerLinkem o nový iPhone 5“. Soutěž
probíhala na webových stránkách www.
PowerLink.cz. Pokud jste chtěli být zařazeni do slosování o atraktivní cenu, stačilo
zodpovědět 5 jednoduchých otázek týkajících se právě nové koncepce kombinovaných systémů PowerLink, a to nejpozději
do 18.12.2012. Pro zajímavost uvádíme,
že všechny odpovědi bylo možné nalézt na
výše zmiňovaných webových stránkách.
...
PowerLinSk
í
íla zr ychlen
padu.
R již v listo
Č
v
e
c
la
ta
První 2 ins
Hlavní cenou byla nejnovější verze chytrého mobilního telefonu iPhone 5.
Ze všech správně zodpovězených otázek
byl vylosován 19.12.2012 výherce, kterým
se stala:
Link.cz
www.Power
MUDr. Radka Fuchsová
z Imunoanalytické laboratoře FN Plzeň
GRATULUJEME!
Cenu vítězce předal 3.1.2013 RNDr. Štěpán Tintěra, marketingový ředitel společnosti Beckman Coulter Česká republika s.r.o.
iPhone 5
kem o nový
in
rL
e
w
o
P
ajících se
Soutěžte s
kolik otázek týk
ovědět ně
ní o nejnovější
Stačí jen zodp
ni do slosová
budete zařaze
.
a
u
ne
ink
ho
rL
iP
we
nu
Po
telefo
verzi chytrého
owerLink.cz
Více na www.P
nebo
Link.cz
www.Power
22
Stretnutie užívateľov koagulačných
systémov Instrumentation Laboratory
29. – 30. októbra 2012, Jasná
� Ste na večeri s vašou 72-ročnou tetou, ktorá má predpísaných 14 rôznych medikamentov. Rozpráva vám
o pravidelných návštevách svojho
lekára. Ten jej odoberá krv na monitorovanie jedného z užívaných
liekov. Teta si nevie spomenúť,
o ktorý z nich ide a ukáže vám SMS
od lekára, kde sa píše, že jej INR je
v „terapeutickom rozsahu“. Ktorý
antikoagulant s najväčšou pravdepodobnosťou vaša teta užíva?
· Aspirín
· Heparín
· Argatroban
· Warfarín
· Enoxaparín
� Tá istá 72-ročná teta by rada vedela, aký je „terapeutický rozsah“ pre
liek, ktorý užíva. Aký je cieľový rozsah INR pre prevenciu a liečbu trombóz?
� Vzápätí si vaša chytrá sesternica,
budúca sestrička, spomenie, že vaša
72-ročná teta má už niekoľko rokov
umelé srdcové chlopne. Začne teda
uvažovať o vhodnosti cieľového
rozsahu INR pre prevenciu a liečbu
trombóz v prípade spomínanej tety.
Je pre pacientov s umelými srdcovými chlopňami vhodný terapeutický
rozsah INR 2,0 – 3,0?
� Telefonujete s pracovníkom JIS,
ktorý opatruje 55-ročného muža po
operácii. Tento muž má nasadenú heparínovú terapiu. Skúsený lekár odporučil konať tak, aby byl pod kontrolou prípadný vznik HIT. Vzhľadom
k tomu, že pracovník JIS vie o HIT
málo, rozhodne sa zavolať do laboratória a opýtať sa vás, aký test je
najvhodnejší na detekovanie vývoja
HIT. Vaša odpoveď znie: ...
Tieto a podobné jednoduché kvízové otázky
simulujúce realitu bežných dní v oblasti interpretácie výsledkov testov monitorujúcich
antikoagulačnú liečbu otvárali 3. ročníka
stretnutia užívatelóv koagulačných systémov
Instrumentation Laboratory.
Aj tentoraz sme sa snažili pripraviť pre vás
kvalitný odborný program s cielóm obohatiť
vašu každodennú prax o najnovšie poznatky
a trendy. Na jednu misku váh sme umiestnili
balík prednášok a diskusií na tému trombofílií
a na druhú misku sme, pre zabezpečenie vašej
celkovej pohody, postavili balík s relaxačným
a kultúrnym vyžitím.
Stretnutie sa konalo v posledné októbrové
dni minulého roka a to s neočakávaným spestrením, čím bola prvá snehová nádielka nevyspytatelńej jesene. Privítali sme vás v hoteli Ski
& Wellness Residence Družba**** situovanom
v známom turistickom centre Jasná v Demänovské Doline.
Autormi prednášok a zároveň aj prednášajúcimi boli doc. MUDr. Angelika Bátorová, PhD.,
doc. MUDr. Miroslava Dobrotová, PhD.,
MUDr. Ferdinand Sasváry, PhD., doc. MUDr. Eva
Szabóová, PhD., MUDr. Ján Lazúr, MUDr. Miriam Mitníková, Mgr. Michaela Macichová,
RNDr. Zdenka Šujanová, Edmondo Ferretti (IL,
Milano), Mgr. Pavel Kružík, Ing. Petr Boudal,
RNDr. Jozef Smolka a Mgr. Jozefína Bernátová. Teší nás, že ste odborný program v dotazníkoch spokojnosti hodnotili na výbornú.
Zároveň sa chceme poďakovať autorom za ich
úsilie vynaložené pri tvorbe ich príspevkov.
Spoločenský večer znel na lúdovú nôtu. Vybrané špeciality slovenskej kuchyne, živá hudba, ukážky lúdových tancov a škola lúdového
tanca príjemne spestrili náročný deň.
Milí účastníci, veríme, že naše stretnutie splnilo vaše očakávania a zanechalo vo vás spomienku na príjemne strávené chvíle v našej
„koagulačnej komunite“.
JOZEFÍNA BERNÁTOVÁ
23
Setkání uživatelů RIA a imunochemických
systémů Beckman Coulter
20. – 22. ledna, Blansko
Dva roky od našeho předchozího setkání
v Teplicích nad Bečvou utekly jako voda a než
jsme se nadáli, začaly přípravy dalšího ročníku.
Tentokrát výběr padl na hotel Panorama blízko
Blanska. Poloha této lokality ideálně splňuje
podmínku dobré dostupnosti jak z Čech, tak
i ze Slovenska, o Moravě ani nemluvě. Vždy je
však pro nás nejdůležitějším kritériem dobré
zázemí hotelu, schopné zajistit odborný a zároveň volnočasový program. V tomto směru
nabízí Blansko, bez ohledu na chladné zimní
počasí, hned několik možností. Ale o tom až
později.
Možná si někteří z vás posteskli: „Proč to
zase dělají v lednu? Je zima, špatně se cestuje a výběr venkovních aktivit je také značně
omezený…“. To vše je pravda. Naše důvody
jsou však čistě prozaické – lednový kalendář
je oproti jarním nebo podzimním měsícům
volnější. A navíc je i v zimě možné připravit
zajímavé volnočasové vyžití!
Odborný program jsme se snažili sestavit do
logických celků, ale současně tak, aby byl pestrý a zaujal co nejvíce posluchačů. Soudě dle
vašich reakcí z anketních formulářů se nám
to celkem povedlo. Na setkání zaznělo několik
firemních přednášek, avšak stěžejní část byla
věnována velmi zajímavým námětově různorodým přednáškám mnohých z vás. Například
Prof. Hampl se s námi podělil o své bohaté
teoretické i praktické zkušenosti s testováním
17-α hydroxyprogesteronu. Tým Prof. Topolčana zase připravil inspirativní sdělení s velmi
širokým tematickým záběrem. Sám pan profesor nás potěšil hned dvěma přednáškami. Jed-
24
na z nich pojednávala o v posledních letech
všeobecně oblíbené problematice štítné žlázy
v těhotenství a další o testování CA 125 při
screeningu ovariálního carcinomu. Co se týče
prvního tématu, je opravdu škoda, že ačkoliv jsou závěry studií jednoznačné, přesto se
v České republice u tohoto testování těhotných, doufejme prozatím, nepodařilo zavést
plošnou realizaci a proplácení pojišťovnami.
S výsledky testování proPSA v Plzni nás seznámila MUDr. Fuchsová a velmi pěknou přednášku týkající se IGF-I a melanomů jsme si vyslechli od RNDr. Vrzalové. Na téma štítné žlázy
v těhotenství navázala Ing. Dlabalová z Hradce
Králové. Podělila se s námi rovněž o praktické
zkušenosti z pilotního testování na hradeckém pracovišti. Prostřednictvím přednášky
RNDr. Knapkové, která nás informovala o dlouhodobých výsledcích testování kongenitální
hypotyreózy v Bánské Bystrici, jsme se celkem
logicky přesunuli do novorozeneckého screeningu.
Možná si říkáte, že se vše točí okolo žen
a dětí, ale co muži?! Ani na ty jsme nezapomněli. Ing. Štumr, PhD. nám na příkladech kazuistik velmi poutavě demonstroval možnosti
praktického využití testování proPSA. Další
přednáška nás pak přesunula do tematicky odlišné oblasti, a sice problematiky akreditace laboratoří. Tu nám přiblížil Ing. Bartoš. Tečkou na
závěr byla sdělení, jejichž předmětem zájmu
bylo AMH – kolega Radek Kučera nás obeznámil s širokou paletou použití tohoto markeru
a MUDr. Rumpík nás zaujal a pobavil při přednášce týkající se využití AMH v praxi při IVF.
Po skončení informačně nabitého přednáškového bloku a dobrém obědě jsme si mohli
osvěžit tělo i mysl prostřednictvím různých
činností. Věříme, že bylo z čeho vybírat. Jednou z možností byl výlet do Punkevních jeskyní, včetně vstupu do Macochy a projížďky na
lodičkách po říčce Punkvě. Jeskyně jsou nádherné. Zdejší stálá teplota, pohybující se okolo
8°C, nás rozhodně nezaskočila. Blansko je sice
na Moravě, ale blíže než do vinného sklípku
jsme měli do pivovaru v Černé Hoře. Tam také
směřovala naše další skupinka. No a komu se
nechtělo opouštět teplo hotelu, mohl navštívit
místní wellness centrum, nebo si nechat namasírovat dlouhým sezením rozlámaná záda.
Vpodvečer dne plného činorodých aktivit
nám Patrik Šaf zajímavě povyprávěl o vínech
z „Cru“ apelace Vacqueyras z oblasti jižní Rhony. Samozřejmě že nezůstalo jen u slov – na
degustaci byl připraven dostatek vzorků výborných červených vín.
Z vašich reakcí a vyplněných dotazníků se dá
usoudit, že se vám akce líbila. Za to jsme skutečně rádi. V anketách jsme také našli několik
zajímavých doporučení. Jedním z nich byl nápad uspořádat příští ročník přímo ve Vacqueyrasu! Ano, špatné by to nebylo...
Ze setkání jsme připravili CD s přednáškami,
materiály (tumor markery, 17-OHP, aspekty
růstu, GH, IGF-I, IGFBP-3) a fotkami. Pokud
jste jej nedostali, nebo jste na setkání v Blansku nebyli, ale přesto máte o CD zájem, napište
nám na níže uvedenou adresu.
HANA KRÁTKÁ
,,Tchaj-ťi čchüan je starý čínský systém
cvičení, který rozvíjí tělo a mysl současně. Tchaj-ťi (tai-či) můžete provozovat rekreačně pro potěšení a dobrou
kondici, ale lze jej pojmout také jako
náročný fyzický trénink. Principem
cvičení Tchaj-ťi čchüan je „klidné srdce
a koncentrovaná mysl“. S jeho pomocí
můžeme odstraňovat stres, posilovat
tělo, upravovat krevní tlak i další zdravotní problémy”.
…tolik internet. Zda však má skutečně tak blahodárné účinky, jsme se zeptali Ing. Barbory
Gottwaldové z Masarykovy městské nemocnice v Jilemnici, která se ve svém (u matky dvou
malých dětí) vzácném volném čase věnuje vedení kurzu tai-či.
Máte klidné srdce a koncentrovanou
mysl? Jinými slovy, pomáhá Vám cvičení cítit se lépe?
„Klidné srdce a koncentrovaná mysl“ je opravdu při tai-či žádoucí. Ač to možná na první
pohled nevypadá, je cvičení náročné na koordinaci pohybů a přesnost provedení jednotlivých forem. Asi každý, kdo se s tai-či někdy
setkal, potvrdí, že pokud myšlenkami zalétnete
někam jinam, dokážete pak pokazit i sestavu,
kterou cvičíte roky a o níž si myslíte, že ji dobře
ovládáte. Osobně bych velmi ráda klidné srdce
a koncentrovanou mysl přenesla také mimo
tai-či, do běžného rodinného a pracovního
života, ale sebekriticky uznávám, že to bude
ještě dlouhá cesta . Koneckonců tai-či vzešlo nebo je, svým způsobem, formou bojového
umění a tam obzvlášť platí tvrzení, že cesta je
cílem. Takže odpověď na Vaši otázku zní: ano,
ale stále je co zlepšovat.
příliš náročného. Takže jsem se ocitla v kurzu
tai-či pro začátečníky u skvělé Ivy Antošové.
Byla jsem tam určitým exotem, protože se
většina ostatních účastníků zajímala např.
o energetická cvičení (čchi-kungy), reiki nebo
alternativní medicínu. Já, pragmatický biochemik, jsem sobecky toužila pouze po 2 hodinách
klidu. A v podstatě je tím pro mě tai-či dodnes.
Vyhovuje mi nutnost maximální soustředěnosti na jednotlivé cviky, vyčištění hlavy a odpoutání se od pracovních a jiných starostí. Časem
mě samozřejmě neminula ani stránka zdravotních účinků cvičení nebo právě práce s energií čchi. Ale přiznávám, že prioritně je pro mě
tai-či psychickou relaxací.
Kdy jste se začala věnovat tomuto
sportu a co Vás na něm zaujalo?
Co na to říká Vaše rodina? Vedete ke
cvičení tai-či i své nejbližší?
Tai-či jsem začala cvičit vlastně náhodou
před 5 lety během své druhé rodičovské dovolené. Velmi dobře si vzpomínám na potřebu
najít si nějakou pravidelnou aktivitu mimo domov a každodenní kolotoč kolem domácnosti
a dětí, v té době starých 4,5 a 1 rok. Podvědomě jsem hledala něco klidného a fyzicky ne
Rodina za těch 5 let přešla od pobaveného
skepticismu a výkřiků „máma zase na zahradě
máchá rukama“ k pasivní rezistenci . Já je ke
cvičení nijak nelákám, ale nezrazuji ani případné zájemce. Manžel holduje poněkud svižnějším sportům (běh, kolo, lyže). Syn donedávna
využíval z tai-či pouze můj meč a vějíř jako
rekvizity ke svým hrám. Letos však začal chodit
na karate, takže si můžeme navzájem ukazovat, co nového jsme se naučili . Je pravda,
že dcera je ve věku (10 let), kdy by se cvičením
začít mohla. Asi se jí zkusím zeptat.
Je Váš kurz tai-či ve Vrchlabí úspěšný?
Nevím, jestli je úspěšný, ale postupem času
vznikla docela stabilní parta lidí, které snad
cvičení baví, chodí si na tai-či odpočinout
a pobavit se. Všichni jsou také nesmírně tolerantní k mým výukovým metodám. Dlužno říct,
že kurz i s žáky jsem „zdědila“ po naší předchozí cvičitelce Jarce Divišové. Ta se z Vrchlabí
odstěhovala, ale na dálku nás stále podporuje
a několikrát ročně přijíždí na víkendová cvičení. Protože jsme nevěděli o nikom, kdo by
v okolí Vrchlabí a Jilemnice tai-či učil, a zároveň nám bylo líto se cvičením skončit, padl los
na mě jakožto na „služebně“ nejstarší. Tak tedy
začalo moje „učení“.
25
Účastníte se také nějakých celonárodních/mezinárodních akcí zaměřujících
se na problematiku tai-či?
Zajímavé jsou pro mě víkendové semináře nebo
letní týdenní kurzy pořádané Českým centrem
tradičních čínských cvičení. Je to dobrá příležitost naučit se něco nového a podívat se, jak
cvičí (i učí) jiní.
Doporučila byste tento druh cvičení
(na základě vlastní zkušenosti) jiným
a proč?
Asi bych měla ještě říct, že pod výrazem tchaj-ťi čchüan (tai-či) se skrývá několik stylů, které
se liší provedením jednotlivých technik, výškou
postojů, rychlostí a výbušností cvičení. Já se
věnuji stylu Yang (Jang). Ten je považován za
styl „zdravotní“. Vyznačuje se pomalým a plynulým rytmem jednotlivých cviků, přirozenými
postoji a celkovou uvolněností. Je tedy vhodný pro jakýkoliv věk a omezením nemusí být
ani např. onemocnění kloubů nebo zad. Člověk
zkrátka cvičí tak, jak mu jeho tělo dovolí. Úžasným příkladem jsou některé 80leté dámy, které
potkávám třeba právě na víkendových akcích.
Já sama mívám po několika hodinách intenzivního cvičení nové sestavy pocit, že nevím, kde
mám levou a kde pravou ruku, a moje mozková
činnost se limitně blíží nule. Tyto dámy však
s klidem, grácií a úsměvem cvičí a cvičí…
Takže všem, kteří si chtějí v klidu a v pohodě
protáhnout tělo i mozek, bych tai-či rozhodně
doporučila.
A pro řadu lidí (zejména žen) nejdůležitější otázka – můžu při tomto cvičení ideálně rychle a bez námahy zhubnout?
Snad jedině tak, že během cvičení nemůžete
navštěvovat lednici .
ING. BARBORA GOTTWALDOVÁ
KONSOLIDOVANÁ LABORATOŘ,
MASARYKOVA MĚSTSKÁ NEMOCNICE
JILEMNICE
METYŠOVA 465, 514 01 JILEMNICE
TEREZA TIETZE
26
KŘÍŽOVKA O CENY
Česká křížovka
Nadřízený vede výchovný monolog ke zdravotnímu bratrovi, který je v nemocnici zaměstnán pouze krátce a je stále ve zkušební době:
„Podívejte
budeme
bohužel,
okamžitou
platností
rozvázat
poměr.
Když
sestramuset
pošle
odebrat
Nadřízený vede se,
výchovný
monologskevámi,
zdravotnímu
bratrovi,muset
který je vs nemocnici
zaměstnán
pouze krátce
a je stále pracovní
ve zkušební době:
„Podívejte
se, vás
budemestaniční
s vámi, bohužel,
s okamžitou
platNadřízený
vedepracovní
výchovný
monolog
bratrovi,
je vvzorky
nemocnici
krátce
a je stále
veabyste
zkušební
době: „Podívejte
budeme s vámi, bohužel, muset s okamžitou platvzorky
krve
k analýze,
jekeabsolutně
nepřípustné,
abyste
odebíral
tak,
že…“
(Tajenka.)
rozvázat
poměr.
Když
vászdravotnímu
staniční sestra
pošle který
odebrat
krve jikzaměstnán
analýze,
jepouze
absolutně
nepřípustné,
ji odebíral
tak, že…“se,(Tajenka.)
ností
vzorky krve k analýze, je absolutně nepřípustné, abyste ji odebíral tak, že…“ (Tajenka.)
ností rozvázat pracovní poměr. Když vás staniční sestra pošle odebrat
tropický
autor:
Ivan
autor:
Šarkan
Ivan
Šarkan
naše platidlo
naše platidlo
nedaleko
nedaleko
česká hudební
českáskupina
hudební
skupina
pytlák
pytlák
lichokopytník
tropický
s lichokopytník
hlavou zakonsčenou
hlavourypákem
zakončenou rypákem
Eir, mias,
Nát,
Vinea
Eir, mias,
Nát, Vinea
sine obligo
sine(zkr.)
obligo
(zkr.)
slovenský
basketbalista
slovenský
basketbalista
italské víno
italské víno
šermířský
kryt
šermířský
kryt
okresní výbor
(zkr.)výbor
okresní
(zkr.)
víření
víření
německá
karetní
německáhra
karetní hra
přímý
protiklad
přímý
protiklad
světlá pukající
hornina
světlá
pukající
hornina
ptačí mládě
ptačí mládě
opuchlina
opuchlina
textilní surovina
textilní surovina
6 (řím. číslo)
6 (řím. číslo)
Romány na
pokračovanie
Romány na
(slov. zkr.)
pokračovanie
(slov. zkr.)
brva, brvy
brva, brvy
starořímský
úředník
starořímský
úředník
drancoval
drancoval
ženské
jméno
ženské
jméno
menší
sladkovodní
menší
rybasladkovodní
bez vousků
ryba bez vousků
slovenský
osvěžující
slovenský
nápoj
osvěžující
nápoj
rostlinný
ornament
rostlinný
ornament
germánská
bohyně
germánská
bohyně
arab. kníže
arab. kníže
11
příbuzenstvo
příbuzenstvo
angl. muž. jméno
angl. muž. jméno
čtvrť
ve Barceloně
čtvrť
ve Barceloně
slitina Al a Fe
slitina Al a Fe
pole
ležícípole
ladem
ležící ladem
druh opice
druh opice
kilogram
kilogram
2
2
vrkoč
vrkoč
hoch
hoch
la
la
chacha
chacha
pytel (zast.)
pytel (zast.)
nejvyšší karta
nejvyšší karta
lékařská
komise
(zkr.)
lékařská
komise (zkr.)
síť s násadou
síť s násadou
open loop (zkr.)
open loop (zkr.)
druh piva
druh piva
dusání
dusání
hvězda
v souhvězdí
hvězda
Býk
v souhvězdí
Býk
kraj okolo
kraj okolo
velmi
špatný
velmičin
špatný čin
vyklonovaný
jedinec
vyklonovaný
jedinec
vada
vada
obyvatel Norska
obyvatel Norska
provaz
provaz
část
část
uzlíček
v uzlíček
tkanině
v tkanině
3
3
voltampér (zn.)
voltampér (zn.)
kempink
kempink
ptačí hlas
ptačí hlas
polský básník
polský básník
ženské jméno
ženské jméno
zn. ruských
zn.letadel
ruských
letadel
semena,
semeno
semena,
semeno
zacpat
zacpat
Slovenská krížovka
Nadriadený
monológ
k zdravotnému
je va nemocnici
zamestnaný
krátko
a jes vami,
stálebohužiaľ,
v skúšobnej
Nadriadený vedie vedie
výchovný výchovný
monológ k zdravotnému
bratovi,
ktorý je v nemocnicibratovi,
zamestnanýktorý
iba krátko
je stále v skúšobnej
dobe: „Pozrite iba
sa, budeme
musieť
s okamžitoudobe:
platnosNadriadený
výchovný
monológ
bratovi,
jes vokamžitou
nemocnici
iba
krátkorozviazať
a jeneprípustné,
stále v skúšobnej
„Pozritetak,
sa,Keď
budeme
musieť
s vami, sestra
bohužiaľ, pošle
s okamžitou
platnos„Pozrite
sa,pracovný
budeme
musieť
s vami,
bohužial´,
platnosťou
pracovný
pomer.
vás
staničná
odobrať
rozviazaťvedie
pomer.
Keď kvászdravotnému
staničná
sestra
pošlektorý
odobrať
vzorky
krvi zamestnaný
na analýzu,
je absolútne
aby ste dobe:
ju odoberali
že…“
(Tajnička.)
ťou
pomer. Keďjevás
staničná sestraneprípustné,
pošle odobrať vzorky
je absolútne
aby ste ju odoberali tak, že…“ (Tajnička.)
ťou rozviazať
vzorky
krvipracovný
na analýzu,
absolútne
aby krvi
stenajuanalýzu,
odoberali
tak,neprípustné,
že…“ (Tajnička.)
autor:
Ivan
autor:
Šarkan
Ivan
Šarkan
pokovalo
pokovalo
očadil
očadil
dokončím
trenie
dokončím
trenie
obsah drahého
kovu vdrahého
minci
obsah
kovu v minci
starší člen
skautskej
starší
člen
organizácie
skautskej
organizácie
aloi, amat,
MOL Slovenska
Romadur,
slieň
aloi, amat,
MOL Slovenska
Romadur, slieň
dar
(básnicky)
dar
(básnicky)
zbav ostrosti
zbav ostrosti
dookola
dookola
žmurká
žmurká
opuchlina,
po česky
opuchlina,
po česky
patriace
katovi
patriace
katovi
11
kládol
kládol
španielsky člen
španielsky člen
týkajúca
satýkajúca
emailu
sa emailu
detský pozdrav
detský pozdrav
ílovitá usadená
hornina
ílovitá
usadená
hornina
cup-cup
cup-cup
pichá rohami
pichá rohami
2
2
poolepuj
poolepuj
opadávanie,
padanie
(odb.)
opadávanie,
padanie (odb.)
mädlil
mädlil
časť trlice
časť trlice
zásada
neubližovania
zásada
(sanskr.)
neubližovania
(sanskr.)
poletuje
poletuje
alkoholický
nápoj
alkoholický
nápoj
výlučok
slinných
výlučokžliaz
slinných žliaz
jasanie
jasanie
doslovný preklad
slova z cudzej
doslovný
preklad
slova reči
z cudzej
reči
členský štát USA
členský štát USA
anglický šľachtic
anglický šľachtic
zosnulý taliansky
motocyklista
zosnulý
taliansky
motocyklista
52
(rímske52 číslo)
(rímske číslo)
obrnený
transportér
obrnený
(skr.)
transportér
(skr.)
hádzal sa
hádzal sa
rybárska sieť
rybárska sieť
klobúk
klobúk
Liana (dom.)
Liana (dom.)
sykla
sykla
Elektronische
Kühlsysteme
Elektronische
Leutkirch
(skr.)
Kühlsysteme
Leutkirch (skr.)
ruský súhlas
ruský súhlas
nečistota
nečistota
island
(angl.
islandskr.)
(angl. skr.)
had
had
prístroj na
odstraňovanie
prístroj na
kalu
odstraňovanie
abvolt
kalu(zn.)
abvolt (zn.)
preseklo
preseklo
sklenená rúrka
(lek.)rúrka
sklenená
(lek.)
kryha, po česky
kryha, po česky
slepačia slabika
slepačia slabika
bratovrah
bratovrah
alkoholický
nápoj
(hovor.)
alkoholický
nápoj (hovor.)
vymretí
kočovníci
vymretí
kočovníci
usušená tráva
usušená tráva
dole
dole
zavanutie
zavanutie
indonézska
hmotnostná
indonézska
jednotka
hmotnostná
jednotka
3
3
spravodajská
jednotka
(skr.)
spravodajská
jednotka (skr.)
praplazma
praplazma
Pro 3 vylosované úspěšné luštitele jsou připraveny zajímavé ceny! Tajenky zasílejte e-mailem na adresu: [email protected]
do 31. 5. 2013. Do předmětu uveďte „TAJENKA“. Nezapomeňte také, prosím, uvést své kontaktní údaje a název pracoviště.
TAJENKA Z MINULÉHO ČÍSLA: UPISUJÍ, JE NENAKAŽENÁ A RYCHLE SCHNOUCÍ. Výherci: Daniela Babincová, Jiří Pavlis, Dana Vejmělková
27
22
Kde se můžeme setkat
formou stánku ( březen - červen 2013)
10. - 12. 4. 2013
The Student Scientific Conference on Biotechnology
and Biomedicine 2013 (Brno)
10. – 12. 4. 2013
Martinské dni imunológie (Martin)
14. - 16. 4. 2013
XXXIV. Imunoanalytické dny (Plzeň)
22. - 25. 5. 2013
Hemostáza a trombóza (Hradec Králové)
29. – 30. 5. 2013
XIII. pracovní setkání fyzikálních chemiků
a elektrochemiků (Brno)
2. – 4. 6. 2013
31. Mezikrajské dny klinické biochemie
královéhradeckého, pardubického a jihočeského
regionu (Svratka)
21. – 23. 4. 2013
Harrachohorky – konference laboratorní hematologie
(Harrachov)
5. 6. 2013
Interlab 2013 (Ústí nad Labem)
5. - 6. 5. 2013
Jarní hematologické sympózium regionu
jižní Morava a Vysočina (Znojmo)
10. – 11. 6. 2013
Žermanice - seminář Moravskoslezského kraje
(Žermanice)
22
2013 - 03-12

Časopis - Beckman Coulter

Transkript

Podobné dokumenty