docRezistence k ATB – interpretace výsledků_dr.Borkovec (Pfizer).
download 
Stížnost Transkript
Rezistence k ATB – interpretace výsledků_dr.Borkovec (Pfizer).
Rezistence k ATB – interpretace výsledků Libor Borkovec 1 Zdroje prezentace • J. D. Mackinnon: Pig Health & Production Consultancy : Responsible use of antimicrobials in pig production. Brescia 2012 • A. J. Simon: Pfizer, Antimicrobial resistance: Current issues, concerns and an approach to responsible use. Brno 2012 • A. Hera: Spotřeba antibiotik a antiparazitik ve veterinární medicíně v ČR V letech 2003 – 2009 • Z.Kučerová: Trendy rezistence bakteriálních patogenů prasat k antibiotikům. Veterinářství 2/2012 • Firemní zdroje 2 REZISTENCE MIKROORGANISMŮ K ATB Terapeutická krize ? Multirezistentní organismy jsou skutečnou hrozbou – v humánní medicíně 3 Odhady úmrtí v EU díky rezistenci k ATB 4 Která jsou aktuální ohrožení MRSA (Methicillin-resistant Staphyloccus aureus) Doposud se rozeznávají 3 skupiny MRSA: 1. Hospital acquired (HA) MRSA 2. Comunity acquired (CA) MRSA – Primárně napadají člověka – Humanní klony mohou napadnout psy a koně – Multi-resistentní formy zapříčiňují těžké infekce u imunokompromitovaných či jinak kompromitovanýcch pacientů na JIP, ARO, post-operačních péčích (katetry, implantáty, injekce) – tzv. nosokomiální infekce – Zanedbaná hygiena - přenos dotykem – Produkce enterotoxinů běžný zdroj alimentárních onemocnění 5 Která jsou aktuální ohrožení MRSA (Methicillin-resistant Staphyloccus aureus) Doposud se rozeznávají 3 skupiny MRSA: 1. Hospital acquired (HA) MRSA 2. Community acquired (CA) MRSA 3. Livestock associated (LA) MRSA – ST398 or CC398 kmeny primárně nacházené u prasat a výkrmových telat, dále pak zjištěny u brojlerů a psů – Komenzal H.zv., šíření kontaktem – Potenc. nebezpečí - nemoc z povolání u chovatelů veterinářů atd. – LA MRSA není nijak široce etablován v lidské populaci – U lidí - řídce zjišťován u infekcí hlubokých tkání po kontaminovaných zraněních 6 Která jsou aktuální ohrožení ESBL (Extended-spectrum β-lactamases) – Rezistence k penicilinům, cefalosporinům (včetně 3rd and 4th generace) a monobactamům kodovaná na plasmidy – U enterobacterů – E. coli, Salmonella a Klebsiella – Dva rozdílné rezervoáry ESBLs – lidé a zvířata – Jednou z cest k vytvoření rezervoáru u lidí je výsledkem používání ATB (e.g. NDM-1 strains in India, Greece) – Jsou názory, že zvířecí populace přispívá k infekcím u lidí ESBL bakteriemi (E. coli - kmen CTX-M) – ESBL bacterialní onemocnění výrazně zvyšují mortalitu imunokompromitrovaných pacientů(včetně transplantační chirurgie) – Hospodářská zvířata, ESBL bacterie jsou častými komensály a je obava o jejich šíření potravním řetězcem – jako zdroj rezistentních genů pro lidské patogeny 7 REZISTENCE MIKROORGANISMŮ K ATB Terapeutická krize ? Multirezistentní organismy jsou skutečnou hrozbou – v humánní medicíně 8 Proč se tedy ATB používají v chovech prasat ? • Nutí nás k tomu charakteristiky druhu a vývoj systému chovu – Prasata druhově daná citlivost k onemocněním • Velké populace vzhledem k obývanému prostoru • Permanentní kontakt se sekrety a exkrety • Unifomita věková • Uniformita obranyschopnosti – Transpacentární imunita nulová – Rychlý uzávěr střeva pro imunoglobuliny 9 Proč se tedy ATB používají v chovech prasat ? Ekonomika produkce Animal welfare Kvalita jatečného produktu a masa Any animal which appears to be ill or injured must be cared for appropriately without delay (Council Directive 98/58/EC) 10 Spektrum ATB a jejich forem používaných v chovech prasat ATB Zařazení Premix Vodorospoustný Injekce lokálně/D Aminoglykosidy Apramycin Spectinomycin (+Lincocin) Neomycin Apramycin Spectinomycin (+Lincocin) Streptomycin (+Penicillin G) Spectinomycin (O) Ceftiofur (G3) Cefquinome (G4) Cefalosporiny Danofloxacin Enrofloxacin Marbofloxaicn Fluoroquinolony Enrofloxacin (O) Lincomycin (+Spectinomycin) Lincomycin (+Spectinomycin) Lincomycin Makrolidy Tylosin Tylvalosin Tilmicosin Tylosin Tylvalosin Tilmicosin Tylosin Tildipirosin Tulathromycin Penicilliny Phenoxymethyl penicillin (V) Amoxycillin Phenoxymethyl penicillin (V) Amoxycillin Procaine penicillin (G) Amoxycillin Ampicillin Tiamulin Valnemulin Tiamulin Tiamulin Colistin Colistin Sulfonamidy +Trimethoprim +Trimethoprim +Trimethoprim +Trimethoprim (O) Tetracykliny Oxytetracycline Chlortetracycline Doxycycline Oxytetracycline Chlortetracycline Tetracycline Doxycycline Oxytetracycline Doxycycline Oxytetracycline (T) Chlortetracycline (T) Florfenicol Florfenicol Florfenicol Lincosamidy Pleuromutiliny Polymixiny Thiamfenikoly Colistin (O) 11 Cefalosporiny používané ve vet. praxi (AISLP) 4 generace: 3 generace: 2. generac 1. generace skup ina úč. Látka Obch. Název výrobce klasifikace cephacetril Cefaximin Fatro IMM cefadroxil Cefa Cure MSD systémové ATB Kefamast Orion IMM Kefavet Orion systémové ATB Rilexine Virbac IMM Rilexine Virbac systémové ATB Ceporex MSD systémové ATB Cefalexin Cefalexin Norbrook systémové ATB Rilexine Virbac systémové ATB Therios Sogeval systémové ATB Mamexin Richterpharma IMM Werfalex Norbrook systémové ATB Ubrolexin BoehringerIMM Mastiplan MSD IMM Cefapirin Metricure MSD Intrauter. cefamandol Humánní přípravky cefuroxim Humánní přípravky cefoxitin Humánní přípravky Peracef Pfizer IMM Cefoperazon Pathozone Pfizer IMM Excenel SS Pfizer systémové ATB Excenel RTU Pfizer systémové ATB Naxcel Pfizer systémové ATB Naxcel Cattle Pfizer systémové ATB Ceftiofur Eficur Bubeníčeksystémové ATB Cefenil Norbrook systémové ATB Ceftiomax Calier - MHVet systémové ATB Virbacef Virbac systémové ATB Ceftiocyl Vetoquinols ystémové ATB cefovecin Convenia Pfizer systémové ATB Cobactan LC MSD IMM Virbactan DC Virbac IMM Cefquinom Cobactan 2,5% inj 100ml MSD systémové ATB Cobactan LA 7,5% inj MSD sus 50mlsystémové ATB Cefalonium Cepravin DC MSD IMM forma OL Maso OL Ind. Mléko Om. aplikator tbl aplikátor tbl aplikátor pasta inj. inj. tbl tbl aplikátor inj. aplikátor aplikátor aplikátor 5 28 4 4 15 28 15 10 4 1 3,5 42,5 2 0 0 4 0 5 5,5 0 A N N N N N N N N N A N A N N aplikátor aplikátor inj. inj. inj. inj. inj. inj. inj. inj. inj. inj. aplikátor aplikátor inj. inj. aplikátor 2 2 24/48 5/8 71 9 5/8 2/2 5/8 2/1 6/8 4 2 2 13 0 3 3 0 0 0 0 0 0 0 0 5 1 1 4 A A A A A A A A A A A A A A A A A 15 32 forem, 9 účinných látek 12 5 12 skup ina úč. Látka 1. generace cepha cetri l cefa droxi l cefa droxi l Cefa l ori di n Cefa l oti n Cefa zol i n Cefa zedon Cefa tri zi n Cefra di n Cefroxa di n Ceftezol Cefa l exi n 2. generace cefa ma ndol Cefa kl or Cefoteta n Cefoni ci d Cefoti a m Lora ka rbef Cefmeta zol Cefmi nox Cefprozi l Cefora ni d cefuroxi m cefoxi ti n Cefopera zon Obch. Název Cefa xi mi n L Bi odroxi n Dura cef 0 0 Cefa zol i n Sa ndoz Pa nPha rma Vul mi zol i n 0 0 0 0 0 Theri os Ts efa l en 0 0 0 0 0 0 0 0 Cefzi l 0 Axeti me Cefuroxi m Medoxi n Xotri ma x Zi nna t 0 Cefobi d 17 Cefalosporiny používané v humánní medicíně (AISLP) 9 25 32 forem, 14 úč. látek 11 Sul pera zon Ka b Ceftri a xon Sa ndoz Sa mi xon Cefka pen Cefdi toren Cefdi ni r Cefti buten Cefpodoxi m Cefota xi m Cefmenoxi m La ta moxef Cefti zoxi m Cefi xi m Cefodi zi m Cefeta med Cefpi ra mi d Cefota xi m Cefta x Sefota k Ka bi Myl a n Sta gen Fortum 0 Ka bi Sa ndoz Sa mi xon 0 0 0 Supra x 0 0 0 Cefepi m Ma xi pi ne Cefpi rom 0 Cefozopra n 0 3 generace: Cefta zi di m 4.gen. 0 0 0 0 Cefs ul odi n Ceftri a xon 63 forem, 46 úč. látek 11 18 1 3 13 Spotřeba VLP: antibiotika 90000 80000 70000 60000 [kg] 50000 40000 30000 20000 10000 0 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 Amfenikoly Aminoglykosidy Ansamyciny Cefalosporiny Diterpeny Linkosamidy Makrolidy Penicilinová Penicilinová + CL Polypeptidy Tetracykliny Různá ATB HERA: SPOTŘEBA ANTIBIOTIK A ANTIPARAZITIK VE VETERINÁRNÍ MEDICÍNĚ V ČR V LETECH 2003 – 2009 14 15 Co to tedy znamená pro veterináře a používání ATB ? Zacílení je na: • Zoonózy a jejich původce (rezistentní původce) • Přenos genů zodpovědných za rezistenci prostřednictvím potravního řetězce a přímým kontaktem • Přenos genů zodpovědných za rezistenci z komensálů do patogenů Schéma je tedy celkem jednoduché ! • Antibiotikum Prasata Ovce Ost. skot Hosp. zvířata Ost. H. zvířata Skot dojni ce Jatka, mlékárny, výrobny Maso Mléko Skladování Příprava Konzumace Drůbež 16 Jak může použití ATB u prasat ohrozit lidskou populaci ? Příklad 1 „X“ se značně rozšíří v populaci prasat Prase onemocní infekcí „X“ Nastává selekční tlak, který způsobí, že dominují rezistentní kmeny „X“ X, Y nebo Z rozbíhají nemocnění člověka Původci „X“ jsou životaschopní, přežívají v prostředí, nebo v jatečném produktu Původce „X“ předá geny pro rezistenci původci „Y“ Léčba antibiotikem „A“ selhává Populace se přeléčí antibiotikem „A* „X“ a „Y“ přežívají v potravním řetězci Původci „X“ nesou geny rezistence k antibiotiku „A“, nebo vznikne mutace v zodp. genu „X“ a „Y“ se dostávají do člověka Závažnost infekce roste, pacient umírá J D Mackinnon. Pig Health & Production Consultancy „X“ a „Y“ předají geny rezistence „Z“ (human) 17 17 Jak může použití ATB u prasat ohrozit lidskou populaci ? Příklad 2 Prase onemocní infekcí „X“ Není dodržena OL Původce „Z“ předá geny pro rezistenci dalším „X“„Y“ „X“ se značně rozšíří v populaci prasat Rezidua antibiotika „A“ jsou v jatečném produktu X, Y nebo Z rozbíhají nemocnění člověka Populace se přeléčí antibiotikem „A* Antibiotikum „A“ přečká v potravním řetězci Prasata odejdou na jatka Nakonec je pozřeno člověkem Léčba antibiotikem „A“ selhává J D Mackinnon. Pig Health & Production Consultancy Je tam v takovém množství, že původci „Z“(human) si proti němu vytvoří rezistenci Závažnost infekce roste, pacient umírá 18 18 • Je to tak jednoduché ? 19 Nutno mít na mysli při hodnocení ATB rezistence • ATB jsou v mnoha případech produkty jiných mikroorganismů a – Geny v bakteriích zodpovědných za rezistenci tu byly dávno před příchodem éry syntetických ATB • Používáním ATB nevzniká rezistence – spíše se selektují rezistentní kmeny – ovšem ne jenom antibiotiky ! • Navzdory různým etapám používání ATB pořad ty první PNC, nebo TTC ve veterinárním použití fungují • Je prokázáno, že geny kodující rezistenci vzníkají spontánními mutacemi 20 Ve skutečnosti schéma epidemiologie ATB rezistence jednoduché není !!! Vodní živočichové Moře Napájecí voda Řeky potoky Pitná voda Antibakteriální chemikálie z průmyslu a domácností Půda Odpad z farem, systém hnojení Krmivo Ovce Ost. H. zvířata Domácí mazlíčci K.odpad, splašky Vegetace, obilí, ovoce Prasata Skot Dojni ce Hosp. zvířata Ost. skot Divoká zvířata, Hlodavci, ptáci Pobyt ve vodě Drůbež Jatka, mlékárny, výrobny Maso Mléko Skladování Příprava Konzumace Hospi talizace Snadné a rychlé cestování Komunita Násle dná péče Venkov město Dovoz 21 potravin Kterou hodnotu vzít pro stanovení skutečné rezistence ? epidemiologickou, nebo klinickou ? Epidemiologická hranice pro běžnou* polulaci bakterií >0.125mg/l Epidemiologická hranice pro standardní* polulaci bakterií <0.125mg/l Klinický práh C < 2 mg/l Klinický práh 2 < I <32 mg/l Klinický práh R > 32 mg/l 45 40 35 CITLIVÉ 30 REZISTENTNÍ Kučerová: Podporou pro empirickou volbu ATB mohou být 25 reprezentativní data monitoringu citlivosti dle klinických kritérií, nikoliv INTERMED 20 Series1 epidemiologických kritérií pro pagoneny prasat. 15 10 Standard. pop. Běžná pop. 5 0 22 * Standardní pop. bakterií = taková, která fenotypicky nejeví známky rezistence S čím pracujeme….. 23 Počet vyšetřených prasat na SVÚ Olomouc v období 1.1. 2012 – 31.10. 2012: 112 ks Gentamycin Florfenicol Florfenicol Enrofloxacin Erythromycin Cotrimoxazol Sum of Počet citlivých Colistin Sum of Int. + rezis. Clindamycin Enrofloxacin Clindamycin Cephalothin 100% 0% 50% 100% 0% 50% 100% 0% 50% 100% Florfenicol Str. suis P. multocida Gentamycin Cefquinom Sum of Int. + rezis. Clindamycin Amoxycilin-… Tetracyklin Cephalothin Cotrimoxazol Sum Colistin of Počet citlivých Amoxycilin-… Gentamycin Clindamycin Cotrimoxazol Sum of Počet citlivých Colistin Sum of Int. + rezis. Clindamycin Amoxycilin-… Tulathromycin Enrofloxacin Enrofloxacin Ampicilin Tetracyklin Erythromycin Enrofloxacin Ampicilin Tulathromycin Florfenicol Florfenicol Ampicilin Ampicilin 50% Florfenicol Cefquinom Cefquinom 0% Gentamycin Cefquinom Cefquinom Amoxycilin-clavulan Tetracyklin Gentamycin E.Coli-hem Tetracyklin Gentamycin Tetracyklin E.Coli Tetracyklin Tulathromycin C. Perfringens A. pleuropneumoniae Pro firmu Pfizer zpracoval: MVDr. Jaroslav Bzdil, Ph.D. Erythromycin Sum of Počet citlivých Enrofloxacin Sum of Int. + rezis. Clindamycin Cephalothin Sum of Počet citlivých Sum of Int. + rezis. Cefquinom Ampicilin Ampicilin Amoxycilin-… Amoxycilin-… 0% 50% 100% 0% 50% 100% 24 S S Je důvod k obavám ve veterinární medicíně ? • AMR v současné době nezpůsobuje terapeutickou krizi – Nejhorší situace je možná u Brachyspira hyodysenteriae, methicilin rezistentních stafylokoků, MDR salmonel • Diskuse/aktivity by se měly zaměřit na: Geny AMR jsou přítomné v bakteriích u zvířat = Nebezpečí (Hazard) ? Jaká je šance, že se přenesou na člověka a zapříčiní problém = Riziko (Risk) • Je jasné, že definovat „nebezpečí“ je snažší – lab. výsledky • Stanovení a kvantifikace „rizika“ je složitá • Protože v oblibě jsou jednoduchá řešení, tak se doposud odvoláváme na „nebezpečí“ • Vědecký přístup je: mnohdy nesrozumitelný, protimluvný, složitý/komplexní 25 Česká republika rovněž patří mezi 10 členských států EU, které mají k dispozici data o spotřebách antimikrobních látek včetně retrospektivních dat pro porovnání vývojových trendů ESVAC (European Surveillance of Veterinary Antimicrobial Consumption) Hlavním úkolem do budoucna vyplývajícím z tohoto programu je získat co nejvěrohodnější a porovnatelná data v rámci členských států EU, která budou moci sloužit jako podklady pro analýzu rizik spojených s používáním antimikrobních látek u zvířat a to především v oblasti dopadů na vznik a vývoj rezistence. HERA: SPOTŘEBA ANTIBIOTIK A ANTIPARAZITIK VE VETERINÁRNÍ MEDICÍNĚ V ČR V LETECH 2003 – 2009 26 HCCP 1. Zavést analýzu rizik Sepsat všechny rizika na farmě 2. Identifikace kritických kontrolních bodů (CCPs) Seznam bodů, které lze kontrolovat 3. Nastavení kritických limitů/hodnot Co je nepřípustné? 4. Nastavit kontrolní mechanismy/system Jsou kritické body pod kontrolou ? 5. Nastavit korekční procedury Jasně popsat co udělat, když kritický bod není pod kontrolou 6. Nastavit procedury prověřování Náhodné inspekce a odběry vzorků 7. Dokonalá evidence procerur, zásahů, aktivit, výsledků na chovu Vyžádání externího auditu 27 Jak může použití ATB u prasat ohrozit lidskou populaci ? Příklad 1 „X“ se značně rozšíří v populaci prasat Prase onemocní infekcí „X“ Nastává selekční tlak, který způsobí, že dominují rezistentní kmeny „X“ X, Y nebo Z rozbíhají nemocnění člověka Původci „X“ jsou životaschopní, přežívají v prostředí, nebo v jatečném produktu Původce „X“ předá geny pro rezistenci původci „Y“ Léčba antibiotikem „A“ selhává Populace se přeléčí antibiotikem „A* „X“ a „Y“ přežívají v potravním řetězci Původci „X“ nesou geny rezistence k antibiotiku „A“, nebo vznikne mutace v zodp. genu „X“ a „Y“ se dostávají do člověka Závažnost infekce roste, pacient umírá J D Mackinnon. Pig Health & Production Consultancy „X“ a „Y“ předají geny rezistence „Z“ (human) 28 28 KONTROLA KRITICKÝCH BODŮ Faktory pod kontrolou veterináře a chovatele. Faktory pod kontrolou zpracovatelů Zda antibiotikum pro řešení problému Jaké - které Jakou dávku a techniku aplikace Jak dlouho léčit Je dostatečný léčebný efekt Jak vše zaznamenat k řádnému dohledání Zajištění OL Úroveň zoohygieny Vlivy, které mohou být ovlivněny životním stylem, prostředím atd. Faktory pod kontrolou lékařů a pacientů J D Mackinnon Pig Health & Production 29 29 29 KONTROLA KRITICKÝCH BODŮ Faktory pod kontrolou veterináře a chovatele. Kontrola správnosti dokumentace Kontrola indentifikace zvířat Faktory pod kontrolou zpracovatelů Rutinní a náhodné odběry vzorků Úroveň hygieny provozu Transportní a skladovací podmínky Vlivy, které mohou být ovlivněny životním stylem, prostředím atd. Podmínky pro kulinářské zpracování produktu Faktory pod kontrolou lékařů a pacientů J D Mackinnon Pig Health & Production 30 30 30 KONTROLA KRITICKÝCH BODŮ Faktory pod kontrolou veterináře a chovatele. Faktory pod kontrolou zpracovatelů Vlivy jiné Kvalita prostředí Životní styl Úroveň cestování Faktory pod kontrolou lékařů a pacientů J D Mackinnon Pig Health & Production 31 31 31 KONTROLA KRITICKÝCH BODŮ Faktory pod kontrolou veterináře a chovatele. Faktory pod kontrolou zpracovatelů Vlivy, které mohou být ovlivněny životním stylem, prostředím atd. Faktory pod kontrolou lékařů a pacientů Rozhodnutí, zda dát antibiotikum Které - jaké V jaké dávce Jak dlouho Sanitace prostředí J D Mackinnon Pig Health & Production 32 32 32 33 Fakta farmakokinetiky …a z toho vyplývající parametry 34 Děkuji za pozornost ! 35
