Stáhnout - MeDiLa spol. s ro

Informace pro lékaře a zdravotníky
Číslo 4 / listopad 2013
H
odiny tiše našlapují ve sněhu, stačí pár kroků a rok se uzavírá...
Skončí čas starých lásek a příběhů, rodí se předsevzetí průzračná
a čirá. V nadcházejícím posvátném a čarovném čase bychom Vám
rádi upřímně poděkovali za projevenou důvěru a spolupráci v uplynulém
roce. Je nám velkou ctí s Vámi spolupracovat. Přejeme Vám mnoho krásných chvil v příjemné atmosféře Vánoc, v novém roce hodně dobrých myšlenek, mnoho radostných dní, nevyčerpatelnou chuť do práce a pevné
zdraví.
RNDr. Dagmar Korábová, manažer kvality
Témata obsahu:
Glykovaný hemoglobin
– známý či neznámý I.
Glykovaný hemoglobin
– známý či neznámý I.
Během posledních desetiletí dosáhla
prevalence v západních státech rozměrů epidemie a v některých rozvojových
zemích je dokonce vyšší. To je způsobeno hlavně populačním růstem, stárnutím populace a změnou životního
stylu (hlavně díky neaktivitě a zvýšenému výskytu obezity). Světová zdravotnická organizace (WHO) odhadla,
že světová prevalence diabetu se zvýší
z 2,8 % odpovídajícím roku 2000 na
4,4 % do roku 2030. Proto snaha optimalizace kontroly glykemie je běžnou
praxí při zvládání diabetu. Glykovaný
hemoglobin (složka HbA1c) je jedním
z důležitých faktorů, které se posuzují
při sledování kontroly glukózy a zároveň
je signálem pro potřebu úpravy terapie
či edukace pacienta.
Biochemie glykovaného hemoglobinu A1c
U zdravých jedinců je hemoglobin tvořen přibližně z 97 % dospělým hemoglobinem (Adult, HbA), z 2,5 % HbA2
a z 0,5 % fetálním hemoglobinem (HbF).
Zdravý jedinec má přibližně 94 % hemoglobinu HbA neglykovaného, zatímco
6 % je glykovaná forma. Glykovaný hemoglobin se skládá z minoritních složek
HbA1a a HbA1b (tvořící ~ 1 %) a hlavní
složky HbA1c (~ 5 %).
Z chemického úhlu pohledu je HbA1c
formován nevratnou vazbou glukózy
Strana 1 | 4/2013
na koncový dusík valinu - řetězce molekuly hemoglobinu, což představuje
60 % navázané glukózy. Původně vratná
reakce mezi glukózou a hemoglobinem
za vzniku tzv. Schiffovy báze se stává
nevratnou díky neenzymatickému Amadoriho přesmyku, kterým vzniká stabilní
ketamin.
Formace HbA1c je hlavně závislá na
koncentraci krevní glukózy a době života erytrocytů (RBC). Dle studie Cohen et.
al., červené krvinky jedinců bez diabetu
a diabetem mají délku života 38 – 59
dní respektive 39 – 56 dní s maximální
délkou života 100 – 120 dní. Vliv rozdílné délky života erytrocytů na měřený
HbA1c je velký a mohl by vést k nesprávným klinickým rozhodnutím. Nicméně
intraindividuální variabilita doby života červených krvinek by měla být dále
zkoumána a potvrzena. S ohledem na
křivky životnosti RBC je poločas jejich
doby života 30 dní. Glykovaný hemoglobin HbA1c představuje v průměru obraz
hladiny glukózy přibližně za posledních
6 týdnů. Délka života RBC a tudíž i HbA1c
je ovlivněn množstvím genetických, hematologických a s nemocemi spojených
faktorů, které by měly být brány v úvahu
při interpretaci výsledků. Především faktory, které mění erytropoézu a destrukce
erytrocytů mohou ovlivnit HbA1c. V nedávné době Braga et. al. sepsali systematickou recenzi studií zaměřených na
biologickou variabilitu HbA1c. Autoři
Praktické využití nového
markeru karcinomu prostaty
(-2)proPSA
Chylozita
Akutní abusus alkoholu
- kazuistika
Nové vyšetření na pracovišti
MeDiLa v Hradci Králové
- kardiální troponin I ( cTn I)
Aktuality
Elektronickou verzi Bulletinu
naleznete na www.medila.cz
dospěli k odhadu intraindividuální variability u zdravých jedinců přibližně
1,8 – 1,9 % (pozn. hodnota reportovaná
v databázi biologických variabilit
J. Westgarda je taktéž 1,9%). U pacientů s diabetem nejsou fluktuace hladin
HbA1c náhodné, proto by měly být posuzovány samostatně, neboť jsou důsledkem glykemického stavu pacienta.
Důsledkem toho pak může být mnohem
vyšší intraindividuální variabilita pacientů s diabetem než je u zdravých jedinců.
Něco málo z historie aneb objev
glykovaného hemoglobinu A1c
Roku 1969 Samuel Rahbar a jeho spolupracovníci objevili vyšší koncentraci
BULLETIN
rychlých frakcí hemoglobinu u pacientů
s diabetem oproti zdravým jedincům.
Od té doby uplynul ještě nějaký čas,
než se stal HbA1c zlatým standardem
pro monitorování stavu glukózy diabetiků. Trivelli byl prvním, kdo poukázal na
vztah mezi rychlými frakcemi hemoglobinu, průměrnou koncentraci glukózy
v krvi a dlouhodobými komplikacemi
u pacientů s diabetem. Označení „rychlé“ je dovozeno z faktu, že tyto frakce
byly rychleji eluovány z kation-měničové kolony. Frakce byly pojmenovány
podle pořadí, ve kterém byly eluovány
z kolony: HbA1a, HbA1b a HbA1c. Roku
1975 Bunn et. al. pozorovali, že proces glykace zahrnuje tvorbu Schiffovy
báze (aldimin) a že většina aldiminu je
konvertována pravděpodobně neenzymatickou cestou, vzhledem k pomalé
rychlosti, na stabilní ketamin HbA1c.
Nakonec roku 1978 byla dostupná první komerční metoda stanovení HbA1c.
Potom, ačkoliv to trvalo ještě dalších
10 let, ADA (American Diabetes Association) doporučila rutinní používání stanovení HbA1c v klinické praxi.
které jsou založeny na dvou principech – na rozdílech v neseném náboji
(iontoměničová chromatografie, elektroforetické metody) nebo strukturních
rozdílech (imunoanalytické metody
a boronátové afinitní metody). V dalším
pokračování sdělení bude uveden popis
principů jednotlivých metod, jejich výhod či nevýhod, proces standardizace
a klinické hodnocení.
Mgr. Jiří Konečný, Ph.D.,
MeDiLa Brno
V dnešní době je na trhu dostupných
více než 30 metod stanovení HbA1c,
Praktické využití nového markeru karcinomu
prostaty (-2)proPSA
V
posledních letech věnují urologové
a onkologové v zahraničí stále větší
pozornost využití nového markeru karcinomu prostaty (-2)proPSA, resp. indexu
zdraví prostaty (phi – prostate health index). Podrobnější popis uvedeného analytu byl publikován v Bulletinu MeDiLa
3/2012.
Díky laskavosti společnosti Beckman
Coulter ČR jsme mohli v květnu 2012
zahájit prakticky zaměřenou studii s cílem získat v této problematice prvotní
rutinní zkušenosti.
Postup:
V období květen – červenec 2012 byla
vybrána skupina 39 pacientů, u kterých
byla provedena první série odběrů. Uvedení pacienti byli léčeni nebo sledováni
s diagnózou benigní hyperplazie prostaty, suspektní nádorové onemocnění
prostaty, prostatitida a další. Věk těchto
pacientů byl v rozmezí 48 – 85 let a koncentrace celkového PSA při předchozím
stanovení se pohybovala nejčastěji mezi
2 – 10 μg/l. U všech pacientů bylo paralelně provedeno stanovení celkového
PSA, volného PSA, (-2)proPSA a z naměřených hodnot byl vypočten phi. Pacienti byli dále sledováni, u vybraných byla
indikována biopsie prostaty a v případě
pozitivního nálezu podrobeni terapii
a vyřazeni ze studie. Souhrn údajů je
uveden v tabulce.
BULLETIN
počet pacientů
39
věk
48 až 85 let
rozmezí koncentrace celk. PSA
0,48 - 11,00
ug/l
počet pacientů s phi 0 - 20
3
počet pacientů s phi 21 - 40
20
počet pacientů s phi >40
16
počet provedených biopsií
počet pacientů s prokázaným nádorem
15 / 7 poz /
8 neg
7
rozmezí celk. PSA u prokázaných
nádorů
4,90 - 10,68
ug/l
rozmezí phi u prokázaných nádorů
51,5 - 171,8
nesoulad phi a klin. nálezu vč. biopsie
1
Stejným způsobem proběhly další 2 série odběrů a sledování uvedených parametrů, a to v obdobích únor – březen
a červenec – září 2013.
Hodnocení:
Ve všech 7 případech karcinomu prostaty potvrzeného pozitivní biopsií byla
hodnota phi v patologickém rozmezí.
V jednom případu potvrzeného karcinomu prostaty jsme zaznamenali vysokou, falešně negativní hodnotu poměru
volný PSA / celk. PSA (37,1%). Vysoké
hodnoty phi byly v 1. sérii také nalezeny
u 2 pacientů s akutní prostatitidou,
léčba pak vždy znamenala snížení phi
k nízkým až fyziologickým hodnotám.
V jednom případě prokázaného karcinomu prostaty došlo k situaci, kdy pacienta
s vysokým phi (67,4) bylo nutné (a obtíž-
né) přesvědčit k provedení již 4. biopsie,
jejíž výsledky teprve byly pozitivní.
Nesoulad vysoké hodnoty phi a klinického nálezu včetně biopsie (negativní)
jsme zaznamenali v 1 případu. V ostatních případech byl konstatován soulad
mezi phi a klinickým nálezem včetně výsledků biopsií (pokud byly provedeny).
Postup opakovaného zjištění hodnoty
phi v průběhu 13 - 20 měsíců prokázal
také spolehlivost indexu v případě nejasných palpačních nálezů. Účastníci
studie provedená laboratorní vyšetření
nehradili, řada z nich (přibližně 50 %)
však vyjádřila ochotu tak v případě potřeby učinit a doporučit totéž ostatním.
Závěr:
Stanovení nového markeru karcinomu
prostaty (-2)proPSA, na jehož základě je
možné vypočíst index zdraví prostaty je
velmi užitečnou pomůckou v diagnostice karcinomu prostaty i v případech
negativních výsledků biopsií, nejasných
palpačních nálezů a normálních hodnot celkového i volného PSA. Současně
je důležitým indikátorem případných
změn v nádorové onemocnění. Přikláníme se k názoru, že použití tohoto postupu může vést ke snížení počtu zbytečně
provedených biopsií.
Více informací na www.medila.cz
Ing. František Štumr, Ph.D.,
obchodní ředitel,
MUDr. Miloslava Mešková, urolog
4/2013 | Strana 2
Chylozita
V
ysoký podíl laboratorních vyšetření
(až 80 %) na stanovení diagnózy je
důvodem k zamyšlení nad kvalitou vzorku získaného pro vyšetření. Dnes se zaměříme na chylozitu vzorku.
Co je to chylozita?
Chylozita je zakalení séra (plazmy) rozptylem světla na lipoproteinových částicích, které obsahují velké množství
triacylglycerolů. Zakalení séra může být
různě intenzivní - od slabého zákalu až
po intenzivně mléčně zakalené sérum,
kde na hladině mohou být i chylomikra
(mléčně bílá pěna). Výskyt chylozity se
dle literárních údajů pohybuje kolem
10 % – 15 %. V aktuálním sledování jedné naší ambulantní laboratoře jsme zaznamenali denně 10,0 – 24,5 % (průměrně 18 %) chylózních vzorků. V případě
příjmu 300 vzorků dochází tedy k ovlivnění u 25 – 60 pacientů, a to není zanedbatelné. Z uvedeného popisu vzhledu
chylózního séra je zřejmé, že pokud pro
stanovení použijeme metodu na principu sledování intenzity barvy produktu
(fotometrie) nebo měření intenzity prošlého či odraženého světla (turbidimetrie, nefelometrie) jsou měřené veličiny
zásadním způsobem ovlivněny. Méně
nápadný způsob ovlivnění je vliv různé
hustoty vzorku či ovlivnění schopnosti reakce mezi antigenem a protilátkou
u některých imunochemických stano-
vení. Z tohoto popisu jasně vyplývá, že
chylozita vzorku je problém při stanovení řady základních i méně často vyšetřovaných parametrů, a je třeba věnovat
pozornost jejímu vlivu jak při interpretaci provedeného vyšetření, tak ve snaze
předejít výskytu chylozity v séru pacienta.
Vliv diety
Chylozita séra nesená zejména triacylglyceroly jako transportními lipoproteiny je v přímém vztahu k příjmu potravy.
Vliv diety (stravovacích návyků) pacienta před odběrem je tedy zásadní. Proto
je doporučeno lačnění před odběrem
po dobu 8 – 12 hodin. Nedodržení alespoň dolní hranice standardizované doby
lačnění nedovoluje spolehlivě interpretovat výsledky vyšetření. Poučení o lačnění pacienta je základní ovlivnitelnou
součástí preanalytické fáze vyšetření
a má ji v rukou ordinující lékař a odebírající personál. Návody na správné lačnění
jsou k dispozici na všech odběrových
místech a dostupné všem spolupracujícím ordinacím. Je nutné si uvědomit, že
i jednorázové požívání alkoholu před
odběrem může způsobit výskyt chylózního vzorku (např. 3-4 piva večer či absolvování alkoholového dýchánku večer
před odběrem) díky protrahovanému
zpracování velkého množství energie
transportními lipoproteiny v séru.
Patologický příznak
Chylozita séra nemusí být jen příznakem
nedodržení podmínek preanalytické
fáze na straně pacienta. Naopak při jejich dodržení může být signálem patologie. Chylózní sérum (plazma) se vyskytuje u poruch lipidového metabolismu
(dyslipidémie s převahou hypertriglyceridémie či kombinovaných dyslipidémií), u tyreopatií, u dekompenzovaného
Diabetu mellitu, nefrotického syndromu,
může se vyskytovat u metabolického
syndromu, steatózy jater u alkoholiků,
ale i masivní jednorázové konzumace alkoholu (přechodná záležitost) atd.
Ovlivnění a jeho interpretace
Na závěr si připomeňme nejčastěji ovlivněné hodnoty při chylozitě séra: TAG,
HDL, LDL cholesterol, CB, alb, Ig, proteiny akutní fáze CRP, prealb, bil, JT, koagulační stanovení, D-Dimery, Hb v krevním
obraze a celá řada dalších analytů. Kvalitní laboratoř sděluje klinikovi charakter vzorku na výsledkovém listě jako
vyjádření stavu materiálu nebo měření
tzv. sérových indexů. Je na klinikovi, aby
při interpretaci vzal v úvahu ovlivnění
výsledků stavem materiálu a na kvalitní
laboratoři pomoc při interpretaci.
MUDr. Jana Doležalová,
vedoucí lékař MeDiLa
Kazuistika: „omráčení jater“ po akutním abusu alkoholu
Tentokrát přinášíme praktický příklad,
který se námětově vztahuje jak k seminářům, které pořádaly naše laboratoře
ve všech regionech v uplynulých týdnech, tak se současně vztahuje i k problematice chylozity séra, kterou probíráme dnešním dílu seriálu o ovlivnění
vyšetření kvalitou vzorku.
OA: muž 47 let, vyšetřován v rámci prevence, léčí se s hypertenzí, poslední vyšetření provedeno před rokem při zažívacích obtížích s podezřením na možnou
pankreatitidu.
Předchozí vyšetření v r. 2012: ALT 0,29
μkat/l, AST 0,40 μkat/l ALP 0,87 μkat/l,
GMT 1,87 μkat/l (mírně zvýšené), lipáza
(LPS)=1,41 μkat/l (mírně zvýšená). V mezidobí nesledován.
Strana 3 | 4/2013
Aktuální vyšetření: sérum- stav materiálu=lipemické
S-GLU=9,17 mmmol/l, Bil=10,1 μmol/l, S-urea=3,4 mmol/l, S-kreatinin=53
μmol/l S-KM=316μmol/l S-cholesterol=9,42 mmol/l, HDL=1,31 mmol/l
LDL=2,35 mmol/l S-TAG=18.9 mmol/l
S-ALT=0,78 μkat/l, S-AST=2,14 μkat/l,
S-ALP=1,27 μkat/l, S-GMT´=7.91 μkat/l,
S-CHE=194 μkat/l LPS=0,45 μkat/l,
CRP=1,1mg/l KO: Hb=141g/l, ERY4038,
LEU6,3, PLT=124
Hodnocení nálezu: Těžká kombinovaná
dyslipidemie s aktuální zvýšenou glykemií a obrazem hepatopatie toxicko – nutritivního charakteru.
Diferenciálně diagnostické otázky: Nejedná se o Diabetes a jeho dekompenzaci? Jde skutečně o vliv jednorázové
masivní konzumace alkoholu? Nejedná
se o recidivu pankreatitidy?
Doplnění anamnézy: Zjištěno, že v uplynulých 24 hodinách masivní konzumace alkoholu (kombinace tvrdý alkohol
a pivo).
Doporučeno kontrolní vyšetření za 1 týden se zákazem konzumace alkoholu:
Stav materiálu: slabě chylózní, S-GLU
5,6 mmol/l, S-Cholesterol 5,2 mmol/l,
TAG 2,5 mmol/l, S-ALT 0,45 μkat/l, S-AST0,78 μkat/l, S-GMT 2,52 ukat/l, CRP
1,1 mg/l
Hodnocení nálezu: Typický obraz jednorázového abusu alkoholu na terénu pijáka - pravidelného konzumenta alkoholu
BULLETIN
(horní hranice CHE). Akutně dominuje
vzestup AST nad ALT (toxické poškození hepatocytů), při kontrole trvá mírná
elevace ALT (možný projev steatózy jater). Vzhledem k záchytu hraniční glykemie a patologické náhodné glykemie
v prvním vyšetření doporučeno vyšet-
ření glykovaného hemoglobinu HbA1c
a vyloučení poruchy glukózové tolerance (oGTT). I extrémní stav materiálu – lipemické, mléčně zakalené, se spontánně upravil do chronického stavu slabé
chylozity. Na lipidových parametrech je
patrný vliv akutní masivní konzumace
alkoholu s extrémním vzestupem transportních lipoproteinů (TAG), po uprávě
dlouhodobě přetrvává mírná hypertriglyceridémie.
MUDr. Jana Doležalová,
vedoucí lékař MeDiLa
Nové vyšetření na pracovišti MeDiLa v Hradci Králové
- kardiální troponin I (cTn I)
A
kutní koronární syndromy a jejich
včasná diagnostika se stratifikací
rizika jsou součástí každodenní praxe
klinického lékaře. Správná interpretace
laboratorního vyšetření v klinickém kontextu s pacientem, zejména v místě prvního kontaktu, se stává pro diagnostiku,
terapii a prognózu pacienta tím nejdůležitějším momentem. Kardiální troponiny jsou v současné době nejcitlivějšími
a nejspecifičtějšími biochemickými znaky nekrózy myokardu. Ve vláknech srdečního svalu se vyskytují tři troponinové proteiny – Troponin C, I a T. Společně
se podílejí na kontrakci svalových vláken. Jako marker poškození myokarduse
využívá troponin T a troponin I, který
se jeví lepším ukazatelem než troponin
T, protože jeho hladina se tolik nemění onemocněním nekardiální etiologie.
I ten však může být zvýšen přítomností maligního onemocnění. Troponin I
je také významnějším prognostickým
znakem u jedinců s ischemickou bolestí na hrudi než CB-MB a jeho hladina
v séru se poškozením myokardu signifikantně zvyšuje. Koncentrace cTn I
u zdravých dospělých je kolem 1 ng/
ml. Klinické stanovení cTn I se stalo důležitým nástrojem v diagnóze akutního
infarktu myokardu. Protože Troponin I
je dobře znám i jako důležitý prognostický ukazatel kardiálního postižení,
hraje rozhodující úlohu i při terapeutickém a postterapeutickém monitorování
pacienta. Proto se pracoviště MeDiLa
Hradec Králové rozhodlo toto vyšetření zařadit do svého portfolia. Vyšetření
kardiálního troponinu I jsme zavedli
dne 21. 10. 2013, historicky rok od zahájení vyšetření D-dimerů. i-Chroma
TnITM test je založen na fluorescenčníimunoanalytické technice. Test používá
sendvičovou imunodetekční metodu
s vyhodnocením pomocí Chroma ReaderuTM. Imunoanalýzu pro kvantitativní
stanovení kardiálního troponinu provádíme ze séra nebo plasmy. Vyšetření
provádíme v režimu statim (doba odezvy 60 min, výsledek vždy telefonicky
oznamujeme).
přísad vypracujeme těsto, které odložíme asi na půl hodiny do chladu. Zodpočinutého těsta vyválíme plát asi 3 mm
silný a formičkou vykrajujeme kolečka.
Přeneseme je na tukem vymazaný plech
a v předehřáté troubě zvolna upečeme. Po vychladnutí slepujeme vždy tři
kolečka k sobě – dvě kolečka spojíme
zavařeninou, pokapeme rumem nebo likérem a spojíme vanilkovým krémem se
třetím kolečkem. Přelijeme čokoládovou
polevou a můžeme ozdobit mandlí nebo
ořechem.
kového cukru, 1 bal. vanilkového cukru,
70g másla
MUDr. Renata Kleinová,
vedoucí pracoviště Hradec Králové
AKTUALITY
Aktuální čas voní přicházejícími vánočním svátky. Dovolte nám provonět poslední letošní číslo Bulletinu také alespoň jedním ověřeným receptem:
Vídeňské dortíčky
210 g polohrubé mouky, 70 g jader lískových ořechů, 70 g moučkového cukru,
140 g másla nebo rostlinného tuku, trochu citronové šťávy, špetka mleté skořice, špetka kypřícího prášku do pečiva,
tuk na vymazání plechu, rybízová nebo
malinová zavařenina na plnění, rum
nebo likér podle chuti.
Zprosáté mouky, jemně namletých ořechů, cukru, změklého tuku a ostatních
Vanilkový krém
Balíček pudinkového prášku s vanilkovou příchutí, ¼ l mléka, 2 lžíce mouč-
Do uvařeného horkého pudinku vmícháme moučkový a vanilkový cukr, máslo
a necháme vychladnout.
Čokoládová poleva
100 g čokolády na vaření, 50 g ztuženého tuku
Čokoládu s tukem vložíme do vodní
lázně a necháme rozehřát, zamícháme
a horkou polevou poléváme promazané
dortíčky.
Mgr. Barbora Hamáková
Pardubice, Štrossova 239, 530 03 Pardubice - areál „Veteriny“
tel. 800 737 304; +420 466 310 965, e-mail: [email protected]
Hradec Králové, II. poliklinika, Slezské předměstí, Bratří Štefanů 895
tel. 800 737 305; +420 495 865 227, e-mail: [email protected]
Editor: Ing. František Štumr, Ph.D.
Vydává: MeDiLa spol. s r.o.
Adresa: Štrossova 239,
530 03 Pardubice
E-mail: [email protected]
Web: www.medila.cz
Brno, Poliklinika Lesná, Halasovo nám. 1
tel. 800 111 210; +420 545 213 662, e-mail: [email protected]
Žamberk, Poliklinika, nám. Gen. Knopa 837
tel. 800 737 306; +420 465 320 587, e-mail: [email protected]
Dačice, areál Nemocnice Dačice, Antonínská 85/II
tel. 800 111 210; +420 384 422 122, e-mail: [email protected]