11. Ošetřovatelská kasuistika Afghánská žena hospitalizovaná v

Transkript

11. Ošetřovatelská kasuistika
Afghánská žena hospitalizovaná v České republice pro dekompenzovaný diabetes
mellitus s rozvinutými komplikacemi
(Kasuistika je modelová, obsahuje v ošetřovatelském plánu pouze klíčové cíle, intervence a
základní charakteristiky realizace a hodnocení.)
Úvod do problematiky
Na případu afghánské ženy, hospitalizované v ČR se pokusíme ukázat potřebnost začlenění
transkulturního ošetřovatelského posuzování např. podle modelu Gigerové a Davidhizarové
(Giger, J.N., Davidhizar, R., 2002) do první fáze ošetřovatelského procesu.
Zvolený postup u kasuistiky:
1. Z konkrétních anamnestických údajů, zjištěných příznaků a souvisejících faktorů
stanovíme dle NANDA taxonomie II ošetřovatelské diagnózy (Marečková, J.,
Jarošová, D., 2005, s. 25—33), které nebudou sestaveny podle priorit, ale podle toho,
jak byly vyvozeny v jednotlivých 13 diagnostických doménách.
2. Následuje sestavení ošetřovatelského plánu, který obsahuje formulované
ošetřovatelské diagnózy dle NANDA taxonomie II (pro aktuální ošetřovatelské
problémy: dle struktury P.E.S. = problém + etiologie + symptom(y); pro potenciální
ošetřovatelské problémy: dle struktury P.R.F. = problém + rizikové faktory).
3. V další fázi jsou definovány (spolu s klientem) očekávané výsledky péče ošetřovatelské cíle.
4. Následuje plánování ošetřovatelských intervencí.
5. Jelikož se jedná o ukázkovou kasuistiku, neuvádíme průběžné záznamy péče a
kontinuální hodnocení je velmi stručné, naznačené.
V kasuistice nebude tedy představeno plánování (verifikace cílů a intervencí: hodina, datum,
služba, frekvence, odpovědný ošetřovatelský profesionál…) pro skutečnou realizaci péče tak,
jak by měl být plán skutečně vypracován.
V české republice bývají k dokumentování výsledků posouzení stavu potřeb klienta při příjmu
používány dva druhy formulářů. Jeden formulář je strukturován podle Gordonové struktury
vzorců zdraví - Functional Health Patterns – (FHP), který obsahuje 11 vzorců zdraví (Gordon,
M., 1987). Druhý typ formuláře je strukturován podle 13 diagnostických domén NANDA
taxonomie II. V žádném z nich však nejsou implementovány prvky transkulturního
posouzení. Domníváme se, že pro posouzení klientů jiné kultury, etnika, je vhodné zahájit
ošetřovatelský proces transkulturním ošetřovatelským posouzením podle Blocha či modelu
Gigerové a Davidhizarové a poté navázat strukturovaným ošetřovatelským posuzováním např.
podle 13 diagnostických domén. Tento přístup byl zvolen u předkládané kasuistiky.
Nezbytností je překladatelská služba či dobrá znalost společně zvládnutého jazyka.
Závěry lékařské diagnostiky (zdroj: lékařská dokumentace)
Pacientka byla přijata k celkovému vyšetření a ke kompenzaci diabetu. Doporučenou léčbu
inzulínem odmítla, nasazeny jsou v této chvíli perorální antidiabetika. Dále u pacientky byla
diagnostikována ischemická choroba srdeční (dále jen ICHS), hypertenzní choroba,
hyperlipoproteinemie typu III, oboustranná katarakta, diabetická retinopatie, obezita mágna,
stp. hluboké flebotrombóze na levé dolní končetině (dále jen LDK), stav po opakovaných
flebitidách, erysipelu. Dále je u paní zjištěna polyneuropatie na dolních končetinách (dále jen
DKK), hypertonická cerebropatie. Alergologická anamnéza – bez pozitivního nálezu.
185
PDF byl vytvořen zkušební verzí FinePrint pdfFactory Pro http://www.fineprint.cz
Transkulturní ošetřovatelské posouzení s využitím modelu Gigerové a Davidhizarové
Zdroje: informace musí být kompletovány jak na základě kognitivních znalostí sestry, tak
z konkrétních výpovědí klientů i oficiálních dokumentů. Kompletní kulturní posouzení není
možné realizovat v okamžiku přijetí, je třeba ho postupně doplňovat a korigovat stejně tak,
jako ošetřovatelské posouzení stavu potřeb. Některé kategorie informací totiž nelze zjistit
dotazem, ale na základě pozorování odvodit z chování klienta. Limitujícím faktorem je vždy
možnost bezbariérové verbální komunikace – resp.dostupnost překladatelské služby a
navázání vstřícné spolupráce mezi sestrou a klientem (i jeho rodinou, je-li přítomna).
Paní: J. P.
Rodné číslo: 1946 (v pasu je uveden jen rok narození, paní nezná své přesné datum narození)
Pohlaví: žena
Stav: vdova (asi 15 let)
Oslovování klientky: paní J.
Nejbližší příbuzní: syn (má ještě 2 další dospělé děti)
Zdroj informací: klientka (tlumočí syn), rodina (syn, snacha), dokumentace
Údaje: nejisté, informace jsou zprostředkovány přes druhou osobu - jazyková bariéra.
I. KULTURNĚ SVÉBYTNÝ JEDINEC
1. Místo narození : Kábul, Afghanistán
2. Popis kultury, k níž jedinec patří:
Paní J.P. je Afghánské státní příslušnosti. Syn, který ji doprovází, je zaměstnancem
mezinárodní firmy xy, která v současné době školí své pracovníky z Afghánistánu
v ČR. Sám zde dříve vystudoval Vysokou školu chemicko-technologickou a nemá
problémy s českým jazykem, zná české kulturní prostředí. Své matce je zde velkou
oporou, v zastupování na veřejnosti jí nahrazuje manžela. V ČR se jí líbí.
- v domovské zemi paní J.P. je praktikován ortodoxní islám, do roku 2001 zde vládl
Taliban – tvrdá vláda s perzekucemi, nyní situace stále nejistá (obávají se návratu
starých pořádků). Paní J. P. je islámského vyznání a předpokládá, že to nebude
problémem ani v době její hospitalizace.
- paní J.P.nikdy nepracovala, byla v domácnosti s dětmi. Její oblečení je typické pro
muslimské ženy, zahaluje celou postavu, v ČR nosí šátek.
- ženu by měla vyšetřovat a pečovat o ni žena – je to výslovné přání také paní J.P.a
jejího syna.
- paní J.P. je negramotná, umí se jen podepsat, veškerou administrativu bude zajišťovat
syn.
- pacientka pochází z 9ti dětí, žijí už jen tři z nich. Pochází z rodiny řemeslníků. Její
manžel byl bojovníkem, padl ve válce se SSSR. Nyní se rodině již daří dobře.
- Paní J.P. i její syn působí vážným a ostražitým dojmem. Informace, které poskytují,
není možné ověřit.
- hygienické návyky – paní J.P. již tři měsíce pobývá v ČR u svého syna, zvládala péči
o sebe, po ztrátě zraku je nejistá, potřebuje pomoc.
3. Rasa: paní J.P. náleží k europoidní rase, má snědou barvu pleti.
4. Délka pobytu v zemi: 3 měsíce - účel: návštěva syna, má vízum na půl roku. V zahraničí
nikdy nebyla. Je to pro ni velmi náročná zkušenost.
186
II. KOMUNIKACE
1. Jazyk, kterým hovoří:
A. mateřský jazyk : dárí
B. úřední jazyk: paštunština a jazyk dárí
C. znalost dalšího jazyka: 0, česky umí 10 slov (komunikace přes syna, snachu,
negramotnost, umí se podepsat, ale veškerou administrativu bude zajišťovat její syn.)
2. Charakteristika hlasu: tlumený, hovoří málo, spoléhá na syna
3. Výslovnost a způsob vyjadřování: nelze posoudit, hovoří svým mateřským jazykem
4. Použití pauz a mlčení: těžko hodnotitelé, paní nehovoří souvisle, jen stručně odpovídá na
otázky, které jí překládá syn.
5. Použití neverbální komunikace: při přijetí je gestikulace omezena jen na hledání opory
(ztráta zraku) soustřeďuje se na dění kolem. Pokud gesta v komunikaci použije, pak
jsou spíše nejistá.
6.Reakce na dotek:
A. při doteku se ulekne nebo uhýbá
B. dotek přijímá jen s obtížemi.
Naprosto nemyslitelné je pro ni ošetřování mužským personálem nemocnice.
III. PROSTOR
1. Pocit pohody či nepohody:
V cizím prostředí je velmi nejistá, cítí se ohrožená (ztráta zraku), věří, že jí v nemocnici
pomohou a vrátí se jí zrak. Počítá s hospitalizací na pár dnů.
2. Odstup při konverzaci:
- nelze hodnotit, paní nevidí, bude vysledováno v průběhu péče. Při narušení osobního
prostoru neznámým člověkem je klientka napjatá, ostražitá, uhýbá. Syn ji často drží za
ruku, paní potřebuje známý kontakt – oporu, jistotu.
3. Vymezení vlastního prostoru:
Vzhledem ke ztrátě zraku se nedá přesně určit, cítí se příjemně pouze s rodinou.
IV. SOCIÁLNÍ ZAČLENĚNÍ
1. Zdravotní stav: výrazně zhoršený – ztráta zraku, dekompenzace DM, chronické
komplikace diabetu.
2.Rodinný stav – vdova, žije v původní rodině svého manžela a nyní i syna.
3.Počet dětí – 3 dospělé s vlastními rodinami, z toho 2 žijí v Afghánistánu (dcera a syn), 1
(syn) žije přechodně v ČR
4. Rodiče zemřeli, padli ve válce.
- stresuje ji cizí prostředí, závažnost onemocnění, ztráta zraku.
V. POJETÍ ČASU
1. Zaměření na: přítomnost
2.Vnímání času: sociálně zaměřené, nepoužívá hodinky, čas jí v ČR organizuje syn a snacha.
3. Psychochemické reagování na čas - uléhá a vstává v pravidelném denním rytmu – vstává
kolen 4.hodiny ráno, je zvyklá uléhat kolem 21.hodiny. Léky užívá podle rady lékaře, přesný
čas nesleduje – orientuje se podle denní doby (ráno, poledne, večer). Časový posun mezi ČR a
Afghánistánem jí nedělal problém.
VI. VLIV VÝCHOVY A PROSTŘEDÍ:
1. Kontrola nad vlastním životem:
187
- klientka věří, že její život je v rukách Alláha.
2.Hodnotová orientace:
spoléhá na modlitbu, je pro ni důležitá její rodina.
3. Do školy nikdy nechodila, pracovala doma, pomáhala matce.
VII. BIOLOGICKÉ ODLIŠNOSTI
A. tělesná konstituce, postava: piknická
B. barva pokožky: snědá
C. neobvyklé změny v barvě kůže: ne
D. vlasy: černé - prošedivělé, vlnité, husté
E. další viditelné znaky v souvislosti s rasou, etnikem: ne
F. hmotnosti: 103 kg
G. výšky: 164 cm
H. laboratorních hodnot: FW: 35/54, Hemoglobin: 86g/ l, Hematokrit: 0,32, Le 9,8
Odpovědi na otázky:
A. Jaké choroby a onemocnění jsou běžné ve Vaší rodině? Cukrovka – matka, otec
B. Ví někdo ve Vaší rodině o tom, že by mohl mít genetický sklon k určité nemoci? ne
C. Popište, jaké bývá typické chování Vaší rodiny, když někdo onemocní? Snažíme se ho
vyléčit tím, co máme doma, sejde se rodina, společně se pomodlíme za uzdravení
nemocného. Ženy se starají o nemocné, do nemocnice se dávají naši blízcí, až si s nimi
nevíme rady. Za péči v nemocnici se hodně platí, s pacientem musí v nemocnici někdo
zůstat a vařit mu. Odpověděl syn bez překladu matce.
D. Kdo nebo co Vám obvykle pomáhá vyrovnat se s problémy? Rodina a víra.
E. Jakým jídlům dáváte Vy a Vaše rodina přednost? Těm co uvaříme doma, osvědčeným
receptům.
Například? Můžete mi je přiblížit? Rýži, brambory, maso, zeleninu, ovoce, chleba…
Jsme muslimové – nejíme vepřové, dáváme přednost kuřecímu, hovězímu, skopovému.
F. Měl(a) jste někdy neobyčejnou chuť na něco, co normálně nejíte? (na světlou nebo
tmavou hlínu/jíl, na prádelní škrob)? Ne
G. Jaká jídla jste jedl(a) v dětství? Jednoduchá jídla, byla chudoba. Chleba, čaj, zeleninu,
když bylo lépe tak i maso.
H. Která jídla v rodině považujete za tradiční a oblíbená?
1. Kábuli, kebab, mantu, jogurty, saláty, máta, rajčata, chlebové placky, fazole, hovězí…
2. Čaj spíše zelený, než černý.
3. Nějaké rituály spojené s jídlem? Před jídlem se děkuje Alláhovi.
V reálné praxi bychom doporučovali zařadit také tuto sadu osmi otázek pacientovi (jeho
rodině) aby jste pochopili jak on (oni) vnímají, rozumí a pojímají situaci:
- Co považujete za problém?
- Kde si myslíte že je příčina problému?
- Proč si myslíte že k tomu došlo?
- O jakou chorobu se podle vás jedná? Jak s ní pracovat?
- Jak bolestivá je choroba? Co se s tím dá dělat?
- Jaký druh léčby (péče) si myslíte, že by pacient měl dostat? Jaký benefit tento
druh léčby (péče) má podle vašeho názoru pacientovi přinést?
- Co hlavní problémy choroby pacientovi způsobují?
- Čeho se nejvíce obáváte v souvislosti s touto chorobou?
(doporučují Kleinman, A. a kol. z Katedry sociálního lékařství harvardské lékařské fakulty,
In: Conger, M.M., 2005 )
188
POSOUZENÍ STAVU POTŘEB A NÁSLEDNÝ PLÁN PÉČE STRUKTUROVANÝ
PODLE TŘINÁCTI DIAGNOSTICKÝCH DOMÉN NANDA TAXONOMIE II
Oddělení: 28
Příjmení, jméno (uvedeny jen iniciály) klientky: J. P.
Titul: 0
Rodné číslo: 1946 (uveden jen rok narození)
Pohlaví: žena
Pojišťovna: VZP (v řešení)
Stav: vdova
Oslovování klientky: paní J.
Nynější bydliště: Kábul, v ČR Praha, V zátiší 27
Nejbližší příbuzní: syn
Souhlas klientky k podání informací: ano - snacha, syn (Praha, t.č. 605 564 932)
Zdroj informací: klientka (tlumočí syn), rodina (syn, snacha), dokumentace
Údaje: nejisté: zprostředkování informací přes druhou osobu
PŘÍJEM: datum: 6. 5. 2004
pro potíže: dekompenzovaný diabetes, ztráta zraku - ke zkompenzování diabetu
způsob: neplánovaný příjem
naposledy hospitalizována: 0, v ČR 0
Hlavní lékařská diagnóza (slovem + kód): DM 2. typu E11.8
Komorbidity: ICHS, hypertenzní choroba, hyperlipoproteinemie typu III, oboustranná
katarakta, diabetická retinopatie, obezita mágna, stp. hluboké flebotrombóze na LDK. ICHDK
– trpí klaudikačními bolestmi (po cca 80 metrech rychlejší chůze).
Vědomí: lucidní
Alergie (konkretizujte): 0
Abúzus (konkretizujte): 0
Komunikace: cizí jazyk: dárí Afázie: 0 Možnost komunikace: přes rodinné příslušníky,
ovládá 10 českých slov
Zvláštnosti klientky: muslimka, negramotná (veškerou administrativu vyřizovat přes syna),
ztráta zraku, vyšetřovat a ošetřovat ji bude pouze žena – přání rodiny
i samotné klientky
Ošetřující lékařka: H. L.
Ošetřovatelská dokumentace klientky
Posouzení: příjmové
Primární sestra: P. K.
pořadí: 1.
Datum, čas posouzení: 6. 5. 2004
1. DIAGNOSTICKÁ DOMÉNA: PODPORA ZDRAVÍ
Ošetřovatelská anamnéza
- rozvoj chronických diabetických komplikací DM II. typu (viz diagnostika)
- nedodržování diabetické diety v domácím prostředí, před třemi měsíci přicestovala do
ČR – změna denního režimu i výživy
- silně věří v lidové léčitelství
- alkohol, cigarety 0 (muslimka)
- léky užívá pravidelně až v České republice (syn řekl, že to tak má být)
189
-
minulý měsíc dodržovala půst v měsíci Ramadánu (cítila se velmi zle)
věří osvědčeným rodinným receptům a tradicím
neví o možnosti vyvolání hypoglykémie v období půstu – neznalost?
Posouzení aktuálního stavu sestrou:
- rozvinuté diabetické komplikace – neuropatie, angiopatie
- nyní nevidí
- laboratoř: cholesterol 8,56 mmol/l, HbAlc 8,2 % a glykemický profil: 12,0 – 15,3 –
17, 1 – 16, 2 – 14, 2 - 11, 7 - 11, 8 – 12,4 – 11,0
- inzulínovou terapii odmítá (osvědčená rodinná dieta a lidové léčitelství – fazole...),
akceptuje pouze PAD, sama se píchat nebude
- použité testy, škály, vyšetření: 0
Ošetřovatelská diagnóza dle NANDA taxonomie II
P: NEEFEKTIVNÍ LÉČEBNÝ REŽIM - 00078
E: konflikty rozhodování, rodinný způsob péče o zdraví, nedůvěra v léčebný režim,
nedostatek znalostí
S: nedosahování cílů léčby, akcelerace příznaků nemoci
Cíle (bez uvedení konkrétních dat):
- u klientky jsou identifikovány a řešeny faktory vedoucí k dekompenzaci DM
- klientka chápe rizikové faktory vedoucí k rozvoji akutních i chronických komplikací
diabetu
- klientka se aktivně zapojuje do léčebného režimu
- hladina glykovaného hemoglobinu u klientky se sníží z 8,2 % na 5,4 % za 3 měsíce
Výběr z ošetřovatelských intervencí:
- zjistěte, jak je klientka obeznámena se stavem a nároky léčby
- zjistěte, jak klientka pohlíží na léčebný režim a co od něj očekává
- spolu s rodinou identifikujte další rizikové faktory vedoucí k rozvoji komplikací
diabetu
- vysvětlete dopad nedodržování režimu, aplikace inzulínu na rozvoj komplikací
- zprostředkujte klientce informace přiměřené jejímu stavu a situaci (cizí jazyk, kultura)
- zapojte klientku/ rodinu do selfmonitoringu diabetu, jehož smyslem je časné
rozpoznání změn, umožňující na ně ihned reagovat
- PAD (event. inzulín) dle ordinace lékaře
- podporujte klientku/ rodinu v účasti na plánování a hodnocení dosažených výsledků
- nalezněte vhodné možnosti pro sledování a edukaci klientky i v domácím prostředí
(přechodně Praha, stále Kábul)
- atd.
Shrnutí realizace, hodnocení:
Klientka byla od 2. dne převedena na léčbu inzulínem. Aplikaci zpočátku prováděla sestra,
později snacha za dohledu sestry. Ženám byly vysvětleny dopady nedodržování léčebného
režimu, nebezpečí lidového léčitelství v kombinaci s aplikací inzulínu. Klientka v současné
chvíli souhlasí s aplikací za podmínky, že jí bude inzulín aplikován druhou osobou.
190
2. DIAGNOSTICKÁ DOMÉNA: VÝŽIVA
Ošetřovatelská anamnéza:
- stravuje se bez zohledňování choroby (tradiční domácí kuchyně)
- odlišný vzorec stravování – hlavní jídlo dne - navečer
- muslimka (nejí vepřové, nepije alkohol atd.)
- v období měsíce Ramadánu dodržovala půst, přesto, že má cukrovku
- nedodržování diabetické diety
- nechodí ven – pohybuje se po domácnosti v rámci výkonu domácích prací a péče o rodinu
- denní příjem tekutin – neumí odhadnout, pije podle žízně
- pije zejména zelený čaj, který sladí cukrem (je to tradice…)
- naordinována dieta diabetická s redukcí váhy
- medikace: HUMULIN R s.c. /12-12-12-12 - v 6.00-12.00-17.30-2.00 /hod.
MANINIL 5 mg tbl. 2-1–0, GLUCOBAY tbl. 1–1-1, LIPANTHYL 100 mg cpsl. 1-0-1.
- výška: 164 cm, váha: 103 kg
- soustředění jídla navečer
- kvůli ztrátě zraku se nyní méně pohybuje
- použité testy, škály, vyšetření: BMI (body mass index): 34
P: NADMĚRNÁ VÝŽIVA – 00002
E: nadměrný příjem živin v poměru k metabolickým požadavkům
S: BMI = 34, hyperglykémie, soustředění příjmu do večerních hodin, dysfunkční způsob
přijímání potravy, sedavý způsob života
Klientka:
- dosáhne snížení hmotnosti o 4 kg za 1 měsíc
- vzorec příjmu potravy odpovídá zdravé výživě
- zná argumenty, proč by neměla používat cukr ve stravě od 2. dne léčby
- nepije slazené nápoje a nesladí čaj cukrem od 1. dne hospitalizace
- i její snacha dokáží sestavit jídelníček tak, aby byly respektovány pacientčiny stravovací
zvyklosti i požadavky léčby a bylo dosaženo dlouhodobé kompenzace diabetu.
- zvládá dávkování jídla bez vážení a počítání (negramotnost)
- určete úroveň klientčiných znalostí o dietě, zjistěte, jaký přístup má klientka k jídlu
- prozkoumejte její typický jídelníček a zaznamenejte druh a odhadněte množství jídla
včetně nápojů, doby/místa a způsobu konzumace jídla…
- pokuste se zjistit dosavadní energetický příjem klientky za den
- diskutujte s klientkou o tom, jak pohlíží sama na sebe a co pro ni nadváha znamená –
např. projev blahobytu, atd.
- vysvětlete klientce velmi jednoduše princip choroby a nebezpečí cukrů ve stravě
- proberte každodenní aktivity klientky, zdravotní stav, množství a druh pohybu se
zaměřením ke změně
- motivujte klientku ke snížení váhy (zlepšení zdravotního stavu)
- vypočtete energetickou potřebu na základě fyzických předpokladů a aktivity
191
-
pomozte klientce sestavit jídelníček tak, aby vyhovoval lékařským, dietologickým
návodům a kulturním potřebám (islám, cenové limity)
naučte klientku dávkování jídla jednoduchým způsobem bez počítání a potřeby vážení
(je negramotná)
spolupracujte průběžně s dietologem na přípravě jejího jídelníčku v době hospitalizace
po schválení diety lékařem objednejte upravenou dietu s upozorněním na to, že se
jedná o muslimku
klaďte realistické cíle ohledně dosažitelné redukce tělesné hmotnosti – cca 4 kg za
měsíc
prodiskutujte nevhodné jídelní zvyklosti (hlavní jídlo ve večerních hodinách, čaj s
cukrem atd.) a navrhněte s klientkou potřebné změny
zdůrazněte nutnost dostatečného příjmu tekutin (3l/24h) a naučte ji jednoduše
dávkovat tekutiny
povzbuzujte klientku k dalšímu úbytku hmotnosti a aktivnímu přístupu k programu
doporučte klientce, aby ji snacha vážila 1× týdně, ve stejnou dobu, stejně oblečenou a
aby výsledky průběžně zaznamenávala
atd.
Klientka je od 1.dne hospitalizace převedena na dietu 9/150 s nutnými úpravami vzhledem ke
kulturním potřebám (muslimka) a redukci váhy. V rámci edukace byla poučena o dietě,
nutnosti snížit hmotnost, o dopadu snížení hmotnosti na kompenzaci diabetu. Byla
informována o nutnosti zvýšení příjmu vhodných tekutin. Za poslední týden zhubla o 3 kg,
hlad nepociťuje, neslazený čaj jí nechutná. Pitný režim dodržuje. Byla zahájena edukace
klientky a její snachy v oblasti výživy. Byl sestaven vzor týdenního jídelníčku dle jejich
domovských zvyklostí. Učí se dávkovat stravu pomocí sady odměrek. Vytváří se pro ni
obrázková karta dávek jednotlivých komponent stravy….
3. DIAGNOSTICKÁ DOMÉNA: VYLUČOVÁNÍ
- stolice: pravidelná 1× denně, normální konzistence, barva, bez patologických příměsí
- moč: v anamnéze uvádí časté obtíže, léčené doma pravděpodobně i antibiotiky
- nadměrné pocení
- medikace: FURON tbl. 1-0-0
- častější močení (8× denně)
- nykturie
- občasná dysurie
- použité testy, škály, vyšetření: moč: je cítit po acetonu, oranžové barvy;
cukr +++, aceton ++,
krev: poslední glykémie 14 mmol/l, FW: 35/54
P: PORUŠENÉ VYLUČOVÁNÍ MOČI - 00016
E: poruchy objemu tělesných tekutin, farmakoterapie
S: častější močení, nykturie, občasná dysurie
192
-
klientka přes svou snachu demonstruje zvyklé chování i techniky k prevenci močové
infekce
klientka spolu se snachou zvládne orientační vyšetření moči pomocí papírkové metody
klientka bude dodržovat pitný režim
klientka bude zvládat hygienickou péči
- sledujte stav kompenzace diabetu
- monitorujte režim léčby (laboratoř, selfmonitoring glykémie, moči), podávání diuretik
- zdůrazněte význam udržování čistoty a důkladného osušování kůže, aby se zabránilo
infekci nebo kožním defektům
- poučte klientku v rámci prevence infekce močových cest, že musí pít alespoň 3 l
tekutin,
- poučte klientku o vhodné hygieně - otírat perineální oblast po močení či stolici zpředu
dozadu, rázně léčit vaginální infekce a dávat přednost sprchování před koupelemi ve
vaně, aby zabránila infekci/reinfekci močových cest
- atd.
U klientky je prováděn selfmonitoring glykémie s efektem, došlo ke snížení glykémie pod 10
mmol/l. Klientka je postupně poučována o prevenci infekce močových cest a vedena přes
snachu ke správné hygieně,je zohledňováno kulturní tabu.
4. DIAGNOSTICKÁ DOMÉNA: AKTIVITA - ODPOČINEK
- zhoršené hojení ran, problémy s prokrvením tkání
- má ICHS, ICHDK – trpí klaudikačními bolestmi (po cca 30 metrech rychlejší chůze),
ponámahová dušnost.
- další chronická onemocnění v souvislosti s dekompenzovaným diabetem – viz
komorbidity
- stp. hluboké flebotrombóze na LDK, opakovaných flebitidách, erysipelu
- medikace: CURANTYL tbl. 1-0-1, KALIKOR tbl. 2-1-0, DIGITOXIN tbl. 1-0-0,
FRAXIPARIN 1x 0,3ml s.c., TENSIOMIN 25 mg. tbl. 1-1-1, NITRO-MACK ret. cps.
1-1-0, ASCORUTIN drg. 1-1-1
- laboratoř: krev: celková bílkovina 54,6g/l, kyselina močová 475µmol/l, urea 8,9
mmol/l, kreatinin 200 µmol/l, cholesterol 8,56 mmol/l, HbAlc 8,2 % a glykemický
profil: 12,0 – 15,3 – 17, 1 – 16, 2 – 14, 2 - 11, 7 - 11, 8 – 12,4 – 11,0
- zvýšený krevní tlak (160/100 torrů), zvýšení močoviny a kreatininu
- změny v chování (dle snachy – nyní citová labilita, plačtivost)
- dušnost (při pohybu, v klidu dušnost neguje), úzkost, arytmie, atd.
- nauzea, zvracení neguje
- klaudikace, změny barvy a teploty kůže, poruchy smyslových vjemů na DKK, změny
tlaku na končetinách, edém na DKK atd…
- použité testy, škály, vyšetření: Modifikace Fontainovy funkční klasifikace stadií ICHDK:
II./ 2; Škála k hodnocení rizika vzniku žilní trombózy: 17 = velké riziko; nauzea – VAS 4,
Klinická klasifikace chronické venózní insuficience: (CEAP 5); D 18/min – hluboké,
pravidelné, námahové; TK: 160/ 100 torrů
193
P:
NEEFEKTIVNÍ
TKÁŇOVÁ
PERFUZE:
RENÁLNÍ,
MOZKOVÁ,
KARDIOPULMONÁLNÍ, GASTROINTESTINÁLNÍ, PERIFERNÍ – 00024
E: přerušení arteriálního i venózního průtoku, poruchy afinity hemoglobinu ke kyslíku
S: vychýlení krevního tlaku mimo normální rozmezí, zvýšení poměru močoviny a kreatininu,
změny chování, dušnost, arytmie, nauzea, klaudikace, změny barvy a teploty kůže na DKK,
poruchy smyslových vjemů na periferii, změny tlaku na končetinách, edém na končetinách,
zpomalené hojení defektů atd…
- klientčin TK bude dosahovat rozmezí hodnot 140—135 / 80—90
- laboratorní hodnoty (močovina a kreatinin) u klientky budou dosahovat fyziologických
hodnot (datum)
- klientka bude uvádět celkové zlepšení nálady, větší spokojenost a pocit bezpečí
- klientka verbalizuje snížení dušnosti a vymizení úzkosti
- klientka udává snížení pocitů nauzey
- klientka pociťuje pokles klaudikační bolesti na škále VAS o 2 stupně
- klientka demonstruje zvýšené prokrvení dolních končetin (teplá kůže, hmatné periferní
pulzace, pokles otoku…, zlepšené hojení rány atd.) …
Porucha renálního prokrvení
- sledujte laboratorní výsledky moče (ureu, kreatinin, proteinurii, specifickou váhu atd.)
- měřte pravidelně 3x denně krevní tlak
- sledujte ostatní základní fyziologické parametry (TT, P, D)
- měřte pravidelně bilanci tekutin, klientku denně važte
- podávejte léky dle ordinace lékaře a sledujte efekt
- atd.
Porucha mozkového prokrvení
- sledujte přítomnost zrakových poruch, poruchy duševního stavu (zejména střídání nálad,
orientovanost klientky…)
- zdvihněte podhlavní část lůžka minimálně o 10 stupňů (limitující je pohodlí pacientky) a
udržujte hlavu a krk ve středové pozici, usnadňující přítok krve i žilní návrat.
- podávejte léky dle ordinace lékaře a sledujte nežádoucí účinky (např. diuretika,
antikoagulancia)
- atd.
Porucha kardiopulmonálního prokrvení
- sledujte srdeční rytmus a zaznamenejte příp.arytmie, subjektivně nepříjemné pocity
klientky
- sledujte hodnoty krevních plynů, elektrolytů, urey, kreatininu a srdečních enzymů
- sledujte základní fyziologické parametry, hemodynamické ukazatele, poslechový nález na
srdci a plicích a srdeční rytmus
- určete stupeň dušnosti a přítomnost cyanózy
- zajistěte tichou, poklidnou a podporující atmosféru
- upozorněte klientku, aby se vyhýbala činnostem, které zvyšují srdeční práci (např.při
rehabilitačním cvičení by se neměla zadýchat a puls nesmí stoupnout o více jak 10 za
minutu….)
194
-
podávejte léky dle ordinace lékaře a sledujte nežádoucí účinky
atd.
Porucha gastrointestinálního prokrvení
- sledujte vývoj stížnosti na nevolnost, případné zvracení a bolesti (ptejte se na lokalizaci,
charakter a intenzitu – používejte obrázkovou škálu pro hodnocení bolesti)
- podávejte dietu 9/150 – má limitované množství snadno stravitelných jídel a nápojů
- doporučte odpočinek po jídle
- atd.
Porucha periferního prokrvení
- proveďte screening na prokrvení DKK
- ověřte citlivost lýtek (Homansovo znamení), otok a zarudnutí, které mohou signalizovat
trombotický uzávěr – sledujte denně 1x
- provádějte vysoké bandáže DKK - denně ráno po probuzení pacientky
- doporučte během sezení dávat nohy nahoru, ale vyhýbat se ostrému úhlu v kyčlích nebo
kolenou
- při elevaci dolních končetin vleže dbejte na rovnoměrné podložení celé končetiny
- zdvihněte na noc podhlavní část lůžka, aby se zvýšil vliv gravitace na proudění krve
- podávejte medikaci dle ordinace lékaře, sledujte nežádoucí účinky
- aplikujte Fraxiparin dle ordinace lékaře
- poučte klientku o možných komplikacích terapie Fraxiparinem
- sledujte známky krvácení – informujte neprodleně lékaře, přiložte chladný obklad...
- atd.
Klientčin tlak dosahuje již po 2 dnech nejvyšších hodnot do 140/90 torrů. Klientka se cítí
méně dušná. U klientky nedošlo k projevům krvácení, dolní končetiny jsou na pohmat teplé, je
hmatná periferní pulsace. Otok na dolních končetinách je v průměru o 2 cm menší
Klaudikační potíže dle Modifikace Fontainovy funkční klasifikace stadií ICHDK: II. 1.
Klientka se cítí psychicky lépe. Laboratorní hodnoty močoviny a kreatininu stále nedosahují
normy.
4. DIAGNOSTICKÁ DOMÉNA: AKTIVITA – ODPOČINEK pokračování
- doma nosila hůl k odlehčení končetiny
- pokud viděla, byla soběstačná, nyní je odkázána na pomoc druhé osoby i v běžných
denních aktivitách (hygiena, oblékání, stravování, orientace a pohyb v prostoru…)
- z části přebírá péči o klientku personál, syn si přeje, aby v hygieně matce pomáhala vždy
sestra nebo jeho manželka.
- po celou dobu hospitalizace všechna vážná rozhodnutí se budou konzultovat s ním
- svlékat se před ostatními ve společných prostorách (týká se to i koupelny, vyšetřovny…)
nemůže, je to nepřípustné
aktuální ztráta zraku jako komplikace dekompenzovaného diabetu
- neschopnost si sama připravit jídlo
- neschopnost vejít do koupelny a osprchovat se
195
-
neschopnost sama si vybrat oblečení a obléknout se
neschopnost sama dojít na toaletu
neschopnost si sama aplikovat inzulín
neschopnost kontrolovat vizuálně svůj stav (stav kůže na DKK apod.)
pohybový režim C (pohyb po ošetřovací jednotce, nutný doprovod, zajištění bezpečnosti
pacientky)
použité testy, škály, vyšetření: Barthetův test základních činností ADL: 65 bodů
P: DEFICIT SEBEPÉČE při oblékání a úpravě zevnějšku – 00109, při koupání a
hygieně – 00108, při krmení – 00102, při vyprazdňování - 00110
E: percepční postižení, bariéry dané prostředím
S: neschopnost připravit se najíst bez dopomoci, nesoběstačnost v hygienické péči ,
nesoběstačnost v osobní úpravě a oblékání, problém dojít na toaletu, ADL 65 bodů
- klientka provádí péči o sebe sama na úrovni svých schopností
- klientka zvládá bezpečnou orientaci a pohyb v prostoru svého pokoje, v koupelně a na
WC
- klienta se orientuje na ploše jídelního stolu a na talíři (dle analogie s hodinovým
ciferníkem)
- rodina je edukována o potřebě zakoupení vhodných kompenzačních pomůcek, které
mohou nevidící osobě pomoci orientovat se a pohybovat se bezpečně
- rodina je edukována o potřebných úpravách domácího prostředí pro zajištění bezpečného
a vhodného prostředí pro pobyt paní J. v domácnosti… atd.
- zjistěte stupeň zrakové poruchy a její stabilitu v čase (povšimněte si, zda je deficit
dočasný nebo trvalý, zda bude ustupovat nebo progredovat)
- věnujte pozornost dalším, etiologickým faktorům, jazykové bariéře, emoční labilitě
- posuďte bariéry léčebného režimu (např. nedostatek informací, rodinné problémy
psychického a intimního rázu…)
- podporujte aktivní účast klientky/rodiny na přijímání rozhodnutí
- umožněte komunikaci mezi osobami ošetřujícími klientku
- při úkonech osobní péče dbejte na soukromí
- poskytněte klientce dostatek času, aby mohla dokončit úkol
- pomozte jí s postupnou adaptací na běžné každodenní aktivity a naučte ji orientovat se ve
svém nejbližším okolí – spolupracujte s rehabilitačním pracovníkem (ženou)
- obstarejte kompenzační pomůcky (např. speciálně upravené nádobí, příbory apod.)
- veďte klientku k aktivní úloze v péči o sebe i o své zdraví
- pravidelně revidujte a upravujte program tak, aby odpovídal schopnostem klientky
- uzpůsobte činnost i prostředí tak, aby se snížilo riziko poranění
- obnovujte instrukce pro další členy ošetřovatelského týmu a poskytněte jim písemné kopie
- podávejte rodině informace a dohodněte se na edukačním programu , který jim pomůže
převzít paní J. do následné domácí péče
- plňte ordinace lékaře a všímejte si vedlejších účinků léků
- atd.
196
O klientku z části pečuje ženský personál oddělení, večer provádí nebo pomáhá s hygienou
snacha. Klientka je velmi citlivá na dodržování intimity. Raději se vším čeká na snachu, péči
personálu přijímá jako nutnou, stydí se, pravděpodobně mu ani zcela nedůvěřuje. Nedůvěra
se projevuje i v konzumaci jídla, nemůže si zrakem zkontrolovat dopředu co konzumuje, proto
raději některá jídla nejí. Péče o klientku se proto přenesla na dvě sestry, které se u paní
střídají ve směnách jako primární sestry. Strava je denně konzultována dietní sestrou přímo a
pacientkou a její snachou, která pobývá na návštěvě denně v odpoledních a večerních
hodinách. Paní J.P. zvládla během dvou dnů orientaci po pokoji, umí používat signalizační
zařízení. Z pokoje vychází jen s doprovodem….
5. DIAGNOSTICKÁ DOMÉNA: VNÍMÁNÍ - POZNÁVÁNÍ
- doma nosila brýle, pro jakou vadu očí to ale neví, brýle v současné době nenosí, ztrátu
zraku těžce nese
- výsledky očního vyšetření lékařem: oboustranná cataracta, maculopathia a retinopathia
diabetica, homonymní hemianopsie, angiopathia sclerotica II.
- dekompenzovaný DM – viz výsledky laboratorních testů
- stížnosti paní J.P.na to, že nevidí
- měřitelné změny smyslového (zrakového) vnímání – viz lékařská zpráva
- časová a místní dezorientace v důsledku slepoty
- změna schopností nutných k řešení běžných každodenních problémů
- změna obvyklé odpovědi na stimuly prostředí
- úzkostnost, emoční labilita
- použité testy, škály, vyšetření: Zkrácený mentální bodovací test podle Gainda: 5 bodů =
zmatenost, poslední glykémie: 14 mmol/l
P: PORUCHA SMYSLOVÉHO VNÍMÁNÍ: ZRAKU – 00122
E: porušené smyslové vnímání, biochemická nerovnováha, elektrolytová porucha
S: stížnost na ztrátu zraku, měřitelné změny smyslového vnímání, časová, místní
dezorientace, změna schopností nutných k řešení problémů, změna obvyklé odpovědi na
stimuly, úzkostnost, emoční labilita.
- u klientky jsou (datum) identifikovány 2 způsoby kompenzace poruchy zraku při styku
s personálem....(datum)
- klientka účinně využívá své zbývající potenciály (rezervy) při hygieně, oblékání, krmení
od (datum)
- u klientky jsou využívány pravidla a pomůcky k zabránění poranění po celou dobu péče
- u klientky je navozeno prostředí, které usnadní klientčin komfort a sníží úzkost od 1. dne
hospitalizace
- sledujte laboratorní výsledky, sledujte stupeň ztráty zraku a její vývoj v čase
- poskytněte prostředky k usnadnění komunikace
197
-
-
postarejte se o maximálně stabilní prostředí a kontinuitu péče, zajišťovanou co nejméně se
měnícím personálem
dle potřeby uvádějte na správnou míru orientaci klientky s ohledem na čas, místa, osoby a
události
vysvětlete klientce předem všechny postupy a požadované aktivity...
dle možnosti omezte hluk, nepříjemné podněty z okolí
dopřejte jí dostatek času na odpočinek a spánek
uspořádejte lůžko, osobní předměty, tácy s jídlem tak, aby byla co nejvíce samostatná a
neporanila se
veďte paní J. k samostatnosti v jídle - popište klientce jídlo a dle potřeby jí pomozte s
jídlem
před zahájením interakce s paní J. ji oslovte a použijte vždy iniciální dotyk na pravou paži
(vzhledem na zrakové postižení a kulturní potřebu). Svoji práci s ní opět ukončete
dotykem na pravou paži paní J. – tento postup zvýrazněte v dokumentaci a požadujte tento
postup u každého, kdo o paní přichází pečovat, včetně rodiny!
pobízejte rodinu, aby s klientkou co nejvíce hovořili, dle potřeby se jí dotýkali a
poskytovali ji zázemí a podporu
umístěte zvonek na dosah a přesvědčte se, že ví, kde zvonek je, a umí s ním zacházet
dbejte na bezpečnost (např. postranní zábrany, lůžko nízko nad zemí, chůze
s doprovodem…)
poznamenejte zrakový a komunikační deficit výrazně do dokumentace klientky, aby si ho
byli ihned vědomi všichni poskytovatelé péče
uspořádejte pokoj tak, aby poloha dveří a umístění nábytku co nejlépe vyhovovaly
klientce a usnadňovaly její soběstačnost v pohybu po pokoji.
Dohodněte s paní J. vhodný způsob dopomoci při konání modlitebních rituálů 5x denně a
ten zaznamenejte do dokumentace a vyžadujte jeho respektování ošetřujícím personálem.
atd.
Klientka se již cítí bezpečněji (dle vyjádření snachy) ve stabilním prostředí. Je poučena o
místě, času, možnosti dovolání se pomoci. Klientka je uložena na samostatném pokoji, kde je
zajištěno, že jsou pomůcky uloženy vždy na stejném místě. Klientce je zajištěn doprovod na
toaletu, vyšetření, atd. Je schopná si v případě potřeby přivolat pomoc signalizací. Deficit
zraku se nezměnil….
5. DIAGNOSTICKÁ DOMÉNA: VNÍMÁNÍ – POZNÁVÁNÍ pokračování
- mluví pouze jazykem dárí, zná 10 slov českých
- neumí číst a psát ani ve svém jazyce, v současné době také nevidí
- cítí se velmi vystrašená z cizího prostředí a jazyka, z cizích lidí, jiné kultury
- syn rozhodl, že bude u matky trávit dost času jeho žena s dětmi
- všechny výkony, terapie, edukace budou vysvětleny přes rodinné příslušníky
- dezorientace časem, místem, osobami
- úmyslné odmítnutí mluvit – jen stroze přes syna a snachu
- úzkost, nedůvěra, smutek
- znalost 10 českých slov, negramotnost
198
-
závislost na rodinných příslušnících
zrakový deficit
obtíže dorozumívat se neverbálně
použité testy, škály, vyšetření: Zkrácený mentální bodovací test podle Gainda: 5 bodů =
zmatenost .
P: ZHORŠENÁ VERBÁLNÍ KOMUNIKACE - 00051
E: jazyková bariéra, kulturní odlišnosti, absence blízkých osob, emoční stav, bariéry dané
zevním prostředím
S: zrakový deficit, dezorientace časem, místem – Gaind 5, osobami, úmyslné odmítnutí
mluvit, obtíže dorozumívat se neverbálně
- klientka přes snachu navazuje častější kontakt se ženským personálem a je schopna
sdělovat své pocity a problémy
- najít společně s klientkou několik základních gest, kterými bude schopna s personálem
komunikovat své potřeby či problémy.
- posuďte duševní stav, ochotu nalézt alternativní komunikační prostředky vzhledem
k negramotnosti, cizímu jazyku, kultuře a ztrátě zraku
- zaznamenejte míru úzkosti, hněvu, nepřátelského chování a frustrace pokud se objeví a při
výrazné změně nálady informuj ihned lékaře a také syna či snachu paní J.
- vytvořte vztah s klientkou, pečlivě jí naslouchejte a pozorně sledujte verbální i neverbální
vyjádření
- veďte jednoduchou komunikaci s iniciálními dotyky, využívejte hodně podporu rodiny
- jednejte s ní klidně a vlídně
- spolu s rodinou vytvořte jednoduchý slovníček, který vám umožní hovořit s paní J. v jejím
jazyku
- až do obnovení efektivní komunikace aktivně předvídejte její deficity v saturaci potřeb a
problémy řešte
- klientčinu rodinu co nejvíce zapojte do ošetřovatelského plánu. Povzbuzujte je k účasti a
aktivnímu přístupu
- atd.
Klientka se cítí bezpečněji ve stabilním prostředí. Komunikuje přes svou snachu více
s primární sestrou A.V., ke které si vytvořila vřelejší vztah. Vůči ostatnímu personálu zůstává
stále odtažitá. Z nonverbální komunikace využívá v omezené míře haptiku, mimiku a
gestikulaci. Se snachou byl vytvořen jednoduchý slovník pro ošetřující personál aby ten mohl
s paní J. alespoň v omezené míře komunikovat přímo. …
6. DIAGNOSTICKÁ DOMÉNA: VNÍMÁNÍ SEBE SAMA
- nosí volný oděv, který ji zahaluje – čádorí (taková je u nich kultura)
- bez syna (bez doprovodu mužského příbuzného) správně nesmí v Afghanistánu vyjít
z domu – dodržuje tento zvyk i v ČR
- stydlivost při vyprazdňování na lůžku (podložní mísu nechce)
199
-
má obavy z nedostatku soukromí při hygieně, o intimních věcech se odmítá bavit, také
synovi je to nepříjemné. U nich se o tom nemluví...
necítí se v nemocnici dobře, komunikuje přes rodinu, důvěřuje jen svým blízkým, je
citově labilní, plačtivá
vyšetřovat a ošetřovat ji bude pouze žena
- výrazy studu
- chybějící oční kontakt – nevidí
- váhání vyzkoušet nové věci, metody, situace
Oš. dg.: CHRONICKY NÍZKÁ SEBEÚCTA – 00119 – klientka i rodina s touto dg.
nesouhlasí, je to dáno jinou kulturou, proto sestra od této dg. odstupuje
7. DIAGNOSTICKÁ DOMÉNA: VZTAHY
- vdova, má 3 dospělé zdravé děti (2 syny, dceru). Dvě děti žijí v Afghanistánu. Nelehká
situace, o které nechce rodina hovořit
- přijela k synovi na krátkou návštěvu, pobyt se protáhl na několik měsíců
- pomáhala snaše s péčí o dvě děti dokud nepřišla o zrak
- v rodině žádné problémy nemají, jinak je zvládají společně
- klientka špatně nese odtržení od rodiny, bojí se, že si nezvykne na hospitalizaci, na dietní
režim, stále se nemůže smířit s aplikací inzulínu
- v nemocnici bude mít časté návštěvy (syna a snachu, jejich 2 děti). Snacha bude s tchýní
trávit přes den cca 6 hodin, snacha mluví česky.
- klientka má obavy z komunikace, aplikace inzulínu, nezvládnutí dietního režimu, vítá
pomoc snachy
- snacha se chce zapojit více do péče: chce pomoci v oblasti sebepéče, chce pomoci
s komunikací, sama chce zvládnout aplikaci inzulínu atd.
P: OCHOTA KE ZVLÁDÁNÍ ZÁTĚŽE RODINOU - 00075
E: situační krize/ podpora
S: aktivní postoj snachy i syna k léčebným programům
- snacha klientky se aktivně zapojuje do tvorby dietního plánu (2. den)
- snacha klientky motivuje svoji tchýni ve správné životosprávě od 2. dne
- snacha klientky se aktivně zapojuje do léčebného režimu (do aplikace inzulínu) od 3. dne
- pozorujte způsoby komunikace v rodině
- motivujte snachu ke spolupráci na dietě - poučte ji, aby nenosila žádné jídlo navíc atd.
- vysvětlete snaše dopad nedodržování režimu aplikace inzulínu a jídla na rozvoj
komplikací
200
-
zacvičte snachu na selfmonitoring glykémie
zacvičte snachu na aplikaci inzulínu
předejte členům rodiny zkušenosti, které jim pomohou naučit se, jak poskytovat klientce
pomoc a podporu
atd.
Snacha se velmi dobře zapojila do ošetřovatelské péče, velmi dobře spolupracuje
s personálem. Od pátého dne aplikuje inzulín pod dohledem sestry. U klientky již druhý den
demonstruje, že pochopila způsob odběru glykémie z prstu a nanesení krve do glukometru.
Zná normální hodnoty glykémie.
8. DIAGNOSTICKÁ DOMÉNA: SEXUALITA
Ošetřovatelská anamnéza: 0 – syn i snacha odmítá překládat
Etiologie: 0
Příznaky: 0
Rizikové faktory: 0
Použité testy, škály, vyšetření: 0
9. DIAGNOSTICKÁ DOMÉNA: ZVLÁDÁNÍ ZÁTĚŽE – ODOLNOST VŮČI STRESU
- pobývá několik měsíců v České republice
- nemá pojištění, problém se řeší s lékařem a vedením nemocnice
- necítí se v nemocnici dobře, komunikuje přes rodinu, důvěřuje jen svým blízkým
- má obavy, že ji nikdo nepodpoří ve stravování - muslimka (zakázaná jídla – vepřové atd.)
- stresuje ji cizí prostředí – jiná kultura, závažnost onemocnění, ztráta zraku
- neví, co se děje kolem ní, nerozumí jazyku, bojí se bez svých blízkých někam jít
- má strach, že jí někdo ublíží, že ji budou vyšetření bolet, že někde upadne...
- stres z toho, že při vyšetření narazí na muže…
- úzkost, nedůvěra, stažení se do sebe
- nedůvěra v personál
- zmatenost, smutek
- závislost na rodině
- použité testy, škály, vyšetření: Zkrácený mentální bodovací test podle Gainda: 5 bodů =
zmatenost
P: STRESOVÝ SYNDROM Z PŘEMÍSTĚNÍ/ PŘESÍDLENÍ – 00114
E: stravovací zvláštnosti, změna prostředí, špatný zdravotní stav
S: úzkost, nedůvěra, stažení, změna prostředí, zmatenost, závislost na rodině, smutek, riziko
rozvoje kulturního šoku…
- klientka bez problému pozná 2 sestry, které o ni pečují od 3. dne
201
-
klientka požádá v případě potřeby o pomoc svoji ošetřující sestru (když není na blízku
snacha) od 4. dne
u klientky jsou aktivně rozpoznány a řešeny stresové situace
klientka se aktivně zapojuje do léčebného režimu
- povšimněte si známek zvýšeného stresu
- zjistěte, zda jsou přítomny kulturní nebo náboženské obavy, konflikty
- zapojte rodinu do zvládnutí nepříjemné situace
- umístěte klientku na soukromý pokoj a pozvěte její blízké a rodinné příslušníky, aby se
podíleli na péči včetně krmení apod.
- povzbuzujte je v kontaktech s klientkou
- dle možnosti zapojte klientku a snachu do formulování cílů a plánu péče. Dosáhne se tak
větší nezávislosti a motivace
- diskutujte o prospěšnosti přiměřené výživy, odpočinku a fyzické aktivity pro udržení
dobré fyzické pohody
- informujte kuchyni a ošetřující personál o stravovacím tabu klientky (muslimka)
- informujte personál o přání rodiny – ošetřovat a vyšetřovat ji bude pouze žena
- Atd.
Klientka se cítí bezpečnější ve stabilním prostředí. Komunikuje přes snachu více s primární
sestrou. Primární sestře také důvěřuje i v dalších oblastech – např. v hygieně, v krmení. Vůči
ostatnímu personálu zůstává stále odtažitá.
10. DIAGNOSTICKÁ DOMÉNA: ŽIVOTNÍ PRINCIP
- klientka je silně věřící. Vyznává islámskou víru
- modlí se 5× denně, sama nebo se svými blízkými, modlitební koberec, Korán a amulet má
u sebe, před modlitbou se potřebuje rituálně umýt pod tekoucí vodu
- má obavy, že jí modlitby v nemocnici nemusí být umožněny
- stravovací zvláštnosti (tabu) spojené s vírou
Rizikové faktory: dekompenzovaný stav DM, chronické komplikace DM, ztráta zraku, stres,
úzkost
použité testy, škály, vyšetření: Měření duchovního zdraví: 56 bodů
P: RIZIKO DUCHOVNÍ NOUZE - 00067
RF: tělesná nemoc, stres, úzkost, cizí kultura a pečující osoby, vzdálenost země původu…
- klientka uvádí, že je jí poskytnuto prostředí, které ji neruší od modliteb
- klientka uvádí naději v uzdravení, věří v budoucnost, dělá si plány do budoucna
- potvrďte si klientčinu náboženskou/duchovní orientaci, její postoje ke křesťanské kultuře,
202
-
zjistěte dostupné podpůrné systémy a jejich využívání klientkou/jejími blízkými
zajistěte klientce prostředí vhodné k motlitbě a jejich režimu podřiďte režim péče
zajistěte prostředí umožňující klientce otevřeně vyjádřit své pocity a obavy, podporujte ji
v jejích sociálních rolích, které plní pro rodinu
atd.
Klientka byla umístěna na samostatný pokoj s okny směrem na východ. Na pokoji je umyvadlo
s tekoucí vodou. Byl jí za pomoci syna nalezen vhodný prostor pro modlitbu. Klientka
vypovídá, že jí bylo umožněno, naplnit tuto pro ni velice důležitou potřebu…
11. DIAGNOSTICKÁ DOMÉNA: BEZPEČNOST - OCHRANA
- DM II. typu několik let (neví odkdy)
- kůže: změny po bércových vředech na DKK, nyní bez otevřeného defektu – zdejší kožní
lékařka jí předepsala Cremor refrigerans, opruzenina I. stupně pod pravým prsem – pocit
pálení
- kardiovaskulární onemocnění s častými otoky
- hodně se potí, je obézní
- porušení epidermis pod pravým prsem,
- pálení v místě kožního defektu
- obezita
- na DKK uzavřené defekty, kůže je tenká, tmavě pigmentovaná
- použité testy, škály, vyšetření: pozorování: opruzenina I. stupně pod pravým prsem, pot
zejména v podpaží a pod prsy; poslední glykémie: 14 mmol/l
P: POŠKOZENÁ KOŽNÍ INTEGRITA - 00046
E: obezita, metabolický stav, oběhové problémy, vlhko
S: porušení epidermis, pálení
- klientka má zhojený defekt do 7. dne
- u klientky nedojde k otevření bércových vředů na DKK
- klientka a její snacha se aktivně zapojují do péče o opruzeninu od 2. dne atd.
- laboratorní výsledky se vztahem k příčinným faktorům (krevní obraz, glykémii,
hladinu albuminu/celkové bílkoviny).
- posuďte palpačně a vizuálně velikost, tvar, konzistenci, texturu, teplotu a hydrataci
kožní léze
- vyšetřete okolní kůži, zda není zarudlá, zduřelá či macerovaná
- zjistěte přístup klientky/rodiny k postižení (kulturní hodnoty, stigmata). Povšimněte si
zkreslených/nesprávných názorů
- postiženou oblast udržujte čistou/suchou, chraňte je před infekcí a podporujte
prokrvení sousedních oblastí, aby se podpořil přirození proces hojení
- používejte vhodný obvazový materiál pro krytí rány
203
-
dle indikace vystavujte místo vzduchu a světlu
okamžitě vyměňujte vlhké prádlo
podávejte optimální výživu se zvýšeným obsahem bílkovin, aby byla zajištěna
pozitivní dusíková bilance, nutná k hojení a udržení dobrého celkového stavu
sledujte laboratorní výsledky, ukazující celkový stav i vývoj specifického problému
upozorňujte na význam kůže a udržení její řádné funkce
zdůrazněte význam časného zjištění změn kůže/komplikací kožních defektů
veďte klientku/ rodinu k pochopení a dodržování léčebného režimu a vypracování
systému preventivní péče a každodenní hygieny
zdůrazněte význam výběru vhodného prádla v prevenci opruzenin
poučte klientku o vlivu glykémie na hojení ran
kůži na bércích obou DKK denně ráno a večer promazávejte ordinovanou mastí
sledujte prokrvení a citlivost DKK před přiložením bandáží, v průběhu dne a večer po
sundání bandáží
atd.
Klientce má zhojený defekt 5. den. Klientka byla poučena o hygienických pravidlech. Spolu se
snachou se snaží je dodržovat. Podle výsledků laboratorních vyšetření se diabetes postupně
kompenzoval při inzulínové terapii a rány se hojí dobře. Jinde na těle není zjištěn žádný další
defekt. Významná péče je věnována dolním končetinám, snacha je poučena.
12. DIAGNOSTICKÁ DOMÉNA: KOMFORT
Ošetřovatelská anamnéza: komfort paní J. se odvíjí od pocitu bezpečí a stabilizace
zdravotních problémů. Tyto problémy jsou řešeny v příslušných doménách.
Etiologie: 0
Příznaky: 0
13. DIAGNOSTICKÁ DOMÉNA: RŮST/VÝVOJ
Ošetřovatelská anamnéza: v této oblasti nebyly zaznamenány žádné problémy.
Etiologie: 0
Příznaky: 0
204
Diskuse
V kasuistice jsme začlenili před klasické ošetřovatelské posouzení stavu potřeb podle 13ti
diagnostických domén (Marečková, J., Jarošová, D., 2005) transkulturní ošetřovatelské
posouzení inspirované konkrétně modelem Gigerové a Davidhizarové (je možno postupovat
také podle Blocha a Kleinmana) . Při tomto posuzování klienta se vyzvednou jak kulturní a
společenské, tak také osobnostní charakteristiky a zároveň se ukáže, co si vyžaduje hlubší
zhodnocení i následně v oblasti ošetřovatelské péče. V této fázi ošetřovatelský profesionál
nedělá závěry, jenom získává od klienta informace, orientuje se v situaci.
Formulář pro posouzení stavu potřeb podle 13ti diagnostických domén nemá implementovány
transkulturní prvky. Tím, že bylo provedeno transkulturní ošetřovatelské posouzení podle
Gigerové a Davidhizarové v 7 základních kategoriích, může si ošetřovatelský profesionál
dotvořit komplexní obraz o daném jedinci.
V posouzení stavu potřeb podle 13ti diagnostických domén bylo provedeno několik úprav
oproti publikovanému formuláři, který je uveden v publikaci autorek Marečková, J., Jarošová,
D. ( 2005, s. 57—59).
Nesmíme také zapomínat na to, že péče je poskytována multidisciplinárním týmem, proto je
potřeba se seznámit i s lékařskou přijímací zprávou a průběžně spolupracovat také s jinými
profesionály, kteří na péči participují (dietní sestra, rehabilitační pracovník…) a není možné
opomíjet rodinné příslušníky. První strana formuláře pro dokumentování ošetřovatelského
posouzení „podle 13ti domén“, ještě před 1. doménou na tuto problematiku myslí. Jsou zde
předtištěny nejdůležitější informace o daném klientovi, které by mohly ovlivnit sběr informací
o klientovi, např. stav vědomí, schopnost komunikace atd., nebo ty, které jsou pro ošetřující
personál velmi důležité a jejich hledání po jednotlivých doménách by stálo ošetřující personál
spoustu času (Kudlová, P., Kudla, R., 2005). Na případu afghánské ženy se první strana
formuláře osvědčila.
Na samotné posouzení v jednotlivých doménách po stanovení ošetřovatelských diagnóz
(včetně jejich kódů podle NANDA taxonomie) navazuje plán péče i s hodnocením.
Po prostudování ošetřovatelských diagnóz NANDA taxonomie II (Gordon, M. et al., 2001)
a NANDA taxonomie I (Doenges M., E., Moorhouse M., F., 2001), včetně intervencí
uvedených v publikaci (Doenges M., E., Moorhouse M., F., 2001) jsme dospěli k názoru, že
je potřeba buďto doplnit do NANDA taxonomie II nové (kulturně zaměřené) diagnózy nebo
do schválených ošetřovatelských diagnóz implementovat prvky transkulturality jak do části
v publikaci nazývané „související stavy a faktory (etiologie)“, tak i do „charakteristických
příznaků/rizikových faktorů“. Je potřeba zcela přepracovat cíle a intervence, které
nesplňují požadavky nejen směrem ke klientovi jiné kultury a etnika, ale také se s nimi
potýkáme v každodenní realitě u našich českých klientů.
Závěr
Výše uvedená kasuistika ukazuje, že ošetřovatelský profesionál bez pochopení dané kultury,
etnika, není schopen provést kvalitní posouzení, ale ani poskytovat kvalitní, kulturně
uzpůsobenou a citlivou péči. Je důležité si uvědomit, že se můžeme dostávat do situací, kdy
my, ošetřovatelští profesionálové, vyhodnotíme nějakou problematicky saturovanou potřebu
jako ošetřovatelský problém, ale nakonec se ukáže, že klienti dané kultury totéž nevnímají
jako problém, ale naopak jako danost - viz např. ošetřovatelská diagnóza CHRONICKY
NÍZKÁ SEBEÚCTA – 00119 v naší kazuistice.
205
Literatura:
1.
DOENGES M., E., MOORHOUSE M., F. 2001. Kapesní průvodce zdravotní sestry. 2. vyd. Praha :
Grada Publishing, 2001. 565 s. ISBN 80- 247-0242-8.
2.
GIGER, J.N., DAVIDHIZAR, R. 2002. The Giger and Davidhizar Transcultural Assessment Model. In
Journal of Transcultural Nursing,Vol.13, No.3, July 2002, s.185 – 188.
3.
GORDON, M. 1987. Nursing Diagnoses: Process and Application. 2. vyd. St.Louis : McGraw- Hill,
Inc., 1987. 515 s. ISBN 0-070023828-6.
4.
GORDON, M. et al. 2001. Nursing Diagnoses: Definitions & Classification 2001-2002. Philadelphia :
NANDA, 2002. 256 s. ISBN 09637042.73.
5.
KUDLOVÁ, P., KUDLA, R. Systém pro výuku stanovení ošetřovatelské diagnózy – postup prací. In
Teória, výskum a vzdelávanie v ošetrovateĺstve. Martin: JLF UK, 2005.
6.
KUDLOVÁ, P., MAREČKOVÁ, J. 2004. Ošetřovatelská dokumentace, plán ošetřovatelské péče –
výstup 3. fáze ošetřovatelského procesu. In Ošetřovatelství perspektivní věda i umění. 388 s. Olomouc:
Grada Publishing, 2004. ISBN 80-247-1156-7. s. 177—181.
7.
MAREČKOVÁ, J., JAROŠOVÁ, D. 2005. NANDA domény v posouzení a diagnostické fázi
ošetřovatelského procesu. Ostrava : Ostravská univerzita, 2005. 86 s. ISBN 80-7368-030-0. s. 25—34.
8.
MAREČKOVÁ, J., KUDLOVÁ, P. Pojmy užívané při prvním kroku ošetřovatelského procesu –
Posouzení. In Ošetřovatelství perspektivní věda i umění. 388 s. Olomouc: Grada Publishing, 2004.
ISBN 80-247-1156-7. s. 215—218.
206

11. Ošetřovatelská kasuistika Afghánská žena hospitalizovaná v

Transkript

Podobné dokumenty

FOGO Industry sro Adresa: Paličková 258/30

ŠVP zdravotnický asistent - Masarykovo gymnázium, Střední

dekubity manual markéta 1 - Nemocnice TGM Hodonín, příspěvková

Untitled - Lékařská fakulta OU - Ostravská univerzita v Ostravě

dlouhodobá ošetřovatelská péče - FZV

Lékarna – 1.číslo 2010

Informace VZP ČR s upozorněním pro smluvní lékaře o nezbytnosti

For your comfort Pro vaše pohodlí

5_2_ Model Giger

zde - Gender a věda

Akutní kardiovaskulární příhody ve vnitřním lékařství

Léčiva ovlivňující CNS > Psychofarmaka > Psychodysleptika

Mokré - mare

Typový plán a ceník