Fosfolipáza A2

interna
Fosfolipáza
A2
asociovaná s lipoproteiny –
nový marker
kardiovaskulárního rizika
MUDr. Janka Franeková, prof. MUDr. Antonín Jabor, CSc.
IKEM, Pracoviště laboratorních metod
Souhrn
Fosfolipáza A2 asociovaná s lipoproteiny (Lp-PL A2) je enzym
zúčastňující se procesu aterogeneze se vztahem k nestabilitě
ateromového plátu při vaskulárním zánětu a oxidačním stresu.
Zvýšené koncentrace nebo aktivity Lp-PL A2 souvisejí se zvýšeným kardiovaskulárním rizikem. Asociace mezi zvýšením LpPL A2 a rizikem zůstává zachována i po adjustaci na „velké“
rizikové faktory a Lp-PL A2 lze z tohoto hlediska hodnotit jako
nový a perspektivní biomarker s přidanou hodnotou nad konvenční rizikové faktory. Shoda studií ale není úplná a je možný
alternativní výklad, že Lp-PL A2 je součástí reakce cévní stěny
na zánět.
Klíčová slova
Lp-PL A2 • fosfolipáza A2 asociovaná s lipoproteiny •
biomarker • kardiovaskulární riziko • nestabilita plátu
Summary
Franeková, J. Jabor, A. Lipoprotein-associated phospholipase
A2 – a new marker of cardiovascular risk
Lipoprotein-associated phospholipase A2 (Lp-PLA2) is an enzyme taking part in the process of atherogenesis with relation to
atherome plaque instability in vascular inflammation and oxidative stress. Increased concentrations or activity of Lp-PLA2 are
associated with increased cardiovascular risk. The association
between increased Lp-PLA2 and risk remains unchanged even
after adjusting to 'high' risk factors and Lp-PLA2 can be evaluated from this perspective as a new and perspective biomarker
with added value over conventional risk factors. However, the
consensus within different studies is not complete and an alternative explanation, that Lp-PLA2 is a part of the vascular wall
response to inflammation, is possible.
Key words
Lp-PL A2 • lipoprotein-associated phospholipase A2 •
biomarker • cardiovascular risk • plaque instability
32 ■ www.postgradmed.cz
Epidemiologie kardiovaskulárních
onemocnění
Vztah mezi aterosklerózou a kardiovaskulárními onemocněními je velice dobře známý a také je dobře prozkoumán vztah
„velkých“ rizikových faktorů (věk, pohlaví, hypertenze, diabetes
mellitus, dyslipoproteinémie, obezita, kouření) k ateroskleróze.
Známá je také patofyziologie tvorby ateromatózních plátů, kdy
akumulace oxidovaných LDL částic v subendoteliálním prostoru
spouští kaskádu zánětlivých a imunomodulačních dějů.
K ovlivnění velkých rizikových faktorů aterosklerózy (s výjimkou věku a pohlaví) máme k dispozici účinné nefarmakologické
a farmakologické postupy. V rozporu s těmito poznatky a možnostmi umírá na světě velké množství lidí právě na kardiovaskulární onemocnění. Podle údajů WHO v roce 2003 zemřelo
na kardiovaskulární onemocnění na světě 16,7 miliónu lidí – to
26 % ze všech úmrtí (www.who.int). Asi 20 miliónů lidí má ročně
srdeční nebo mozkovou příhodu a velká část z nich pak vyžaduje nákladnou zdravotní péči. Podobné údaje platí pro Evropu
– zde každý rok zemře na kardiovaskulární onemocněnívíce než
4,3 miliónu lidí (1,9 miliónu v Evropské unii), což představuje
49 % ze všech úmrtí (42 % v Evropské unii).
Pod vlivem těchto skutečností se neustále hledají nové postupy,
jak lépe identifikovat jedince s vysokým rizikem kardiovaskulárních onemocnění s cílem věnovat jim náležitou péči. Skórovací
systémy (Framingham, SCORE, PROCAM, Reynolds), které
v klinické praxi používáme k odhadu kardiovaskulárního rizika
u pacientů v primární prevenci (přehledně uvedeno v Tab. 1–3)
mají jistě své limitace. Součástí skórovacích systémů odvozených z velkých epidemiologických studií jsou velké rizikové faktory a také některé biomarkery. I když multimarkerový přístup(1)
zajišťuje poměrně dobrou predikci pravděpodobnosti výskytu
kardiovaskulární příhody vyjádřené v procentech v následujících
10 letech (Framinghamské bodové skóre – ROC analýza plocha
pod křivkou: muži 0,66–0,83, ženy 0,72–0,88), hledají se nové
markery, které tuto predikci zlepší.
Také u pacientů v sekundární prevenci léčených v souladu s guidelines (dosažené cílové hodnoty pro léčbu dyslipoproteinémie, koncentrace LDL-cholesterolu pod 1,8 mmol/l) přetrvává vysoké riziko
Postgraduální medicína, 2010, roč. 12, příloha 3
Biomarkery kardiovaskulárního rizika
Biomarkery jsou obecně výsledky měření nebo sledování projevů biologického organismu ve zdraví a nemoci. Biomarker může
mít povahu jak měřeného analytu (cholesterol), tak i povahu záznamu (EKG).
Požadavky na ideální biomarker
Před zavedením nového markeru do klinické praxe by měly být
zvažovány následující požadavky:
■ Koncentrace (aktivita) markeru je stabilní v čase, je známa
jeho biologická variabilita, je známá (logická) pozice markeru
v patofyziologii onemocnění.
■ Marker je dobře kvantifikovatelný, analyticky dostupný, je
senzitivní k postupům redukujícím riziko a především přináší
přidanou hodnotu k již zavedeným markerům.
Použitelnost nových markerů obvykle prověří až aplikace v klinické praxi a případné zabudování do guidelines.
Pro kardiovaskulární choroby lze odlišit řadu skupin biomarkerů,
které lze stanovit laboratorním vyšetřením:
■ markery rizika a prognózy (dyslipoproteinémie, zánět, nestabilita plátu a další),
■ markery ischémie a nekrózy myokardu,
■ markery srdečního selhání.
Role zánětu v rozvoji aterosklerózy
Je všeobecně akceptováno, že zánět má klíčovou roli v patofyziologii aterosklerózy. Zánětlivé cytokiny zapojené do zánětu
v cévní stěně stimulují tvorbu endoteliálních adhezních molekul,
proteáz a jiných mediátorů, které vstupují do cirkulace a indukují
tvorbu messenger cytokinu interleukinu 6, který stimuluje syntézu reaktantů akutní fáze v játrech (CRP a další). Navíc destičky
a tuková tkáň produkují mediátory, které vedou k aterotrombóze. Vyšetření lipidového profilu tedy neposkytuje dostatečný
obraz o kardiovaskulárním riziku pacienta. Mnoho kardiovaskulárních příhod se vyskytuje u pacientů s koncentrací celko-
Tab. 1 – Přehled skórovacích systémů pro odhad kardiovaskulárního rizika: faktory rizika
Framingham score
PROCAM score
ESC score
věk
+
+
+
pohlaví
+
+
+
kouření
+
+
+
systolický krevní tlak
+
+
+
celkový cholesterol
+
+
HDL-cholesterol
+
+
+
LDL-cholesterol
+
TAG
+
hsCRP
rodinná anamnéza
+
diabetes mellitus
+
(+)
Reynolds score
+
+
+
+
+
+
+
+
Tab. 2 – Přehled skórovacích systémů pro odhad kardiovaskulárního rizika: populace
první autor, publikace
populace
počet jedinců
muži/ženy
věk
Framingham score
Grundy JAMA, 2001
Framingham, USA
n = 5251
muži/ženy 20–79
PROCAM score
Assmann Circulation, 2002
Münster, Německo
n = 5389
muži
35–65
ESC score
Conroy Eur Heart J, 2003
Evropa
n = 205 178
muži/ženy 40–65
Reynolds score
Ridker JAMA, 2007
USA
n = 24 558
ženy
nad 45
Tab. 3 – Přehled skórovacích systémů pro odhad kardiovaskulárního rizika: hodnocení
Framingham score
PROCAM score
kardiovaskulární příhody
fatální i nefatální
fatální i nefatální
nízké riziko
pod 10 %
pod 10 %
střední riziko
10–19 %
10–19 %
vysoké riziko
20 % a více
20 % a více
velmi vysoké riziko
Postgraduální medicína, 2010, roč. 12, příloha 3
ESC score
fatální
pod 4 %
4–5 %
5–8 %
nad 8 %
Reynolds score
fatální i nefatální
pod 10 %
10–19 %
20 % a více
www.postgradmed.cz ■ 33
interna
kardiovaskulárních komplikací v případě, že mají zvýšené koncentrace TAG (až o 56 % vyšší riziko smrti, akutního IM a akutního koronárního syndromu). Tito pacienti mají takzvané „reziduální riziko“.
Cílem iniciativy „R3i“ je identifikovat pacienty s reziduálním rizikem
a pečovat o ně (http://www.r3i.org/ope/Lphdo/e1.asp).
Důležitou úlohu v péči o pacienty v primární i sekundární prevenci
mají a v budoucnu budou mít nové biomarkery kardiovaskulárního rizika, které zvýší prediktivní hodnotu lipoproteinového fenotypu a velkých rizikových faktorů aterosklerózy za předpokladu, že
budou mít k dosud používaným postupům přidanou hodnotu.
interna
vého cholesterolu pod cut-off doporučenou NCEP (National
Cholesterol Education Program). Je tedy snahou využít možnou
přidanou hodnotu především markerů zánětu (CRP, solubilní
CD40 ligand, adiponektin, interleukin 18, matrixové metaloproteázy, Lp-PL A2 a další) pro zlepšení stratifikace pacientů a predikci rizika nebo prognózy.(2) Příklady některých markerů zánětu
jsou uvedeny v Tab. 4. Je ale nutné posoudit roli markeru v patogenezi kardiovaskulárních příhod a praktickou klinickou použitelnost – například MMP-9 se jistě uplatňuje jako faktor rozvoje
aterosklerózy, ale jeho praktická užitečnost je diskutabilní.(2, 3)
Naproti tomu je CRP široce používaným markerem, především
pro posouzení zánětlivé složky procesu aterogeneze, ale i tento
ukazatel má své limitace (Tab. 5) a nebyl odbornou veřejností
přijat bez diskuse. Například v recentní metaanalýze 31 prospektivních studií nepřidal CRP významnou hodnotu k framinghamskému rizikovému modelu, příspěvek ke stratifikaci rizika
nebo jeho reklasifikaci je spíše malý nebo nekonzistentní. Autoři
metaanalýzy dokonce doporučují přehodnotit úlohu CRP pro
predikci koronárních příhod.(4) Může to být způsobeno tím, že
CRP je asociováno více se systémovým zánětem a obezitou.(5)
ale se zvýšeným systémovým zánětem, u kterých přináší benefit
terapie statiny), MPO (přímý vztah k aterogenezi prostřednictvím
oxidace LDL částic a porušené funkce HDL – chemickou modifikací a inaktivací ApoA1) a Lp-PL A2 (přímá účast v aterogenezi
modifikací lipidů a ovlivněním zánětu; hlavními aktivními molekulami jsou lysofosfatidylcholin a oxidované mastné kyseliny). Plát
modifikovaný účinky Lp-PL A2 je více náchylný k ruptuře a zvýšená koncentrace nebo aktivita Lp-PL A2 reklasifikuje riziko kardiovaskulárních příhod. Současné stanovení CRP a Lp-PL A2
tuto reklasifikaci upřesňuje (Toth, 2010). Protože všichni autoři
sdělení deklarují vazbu na jednoho z producentů diagnostických
souprav, bude jistě zajímavé vyčkat na stanoviska oficiálních
odborných institucí. Kombinace CRP a Lp-PL A2 se již ale dostala do panelu NCEP, výběr těchto dvou markerů je logicky
oprávněný vzhledem k jejich rozdílným charakteristikám a rozdílné účasti v procesu aterogeneze (Tab. 5). Z ostatních biomarkerů je popisována role BNP (a NT-proBNP) a MPO v posouzení rizika a prognózy, závislost na progresi choroby vykazuje BNP
u pacientů bez srdečního selhání, reklasifikaci rizika umožňují
Tlustá fibrózní čapka
Stanovisko expertů k některým markerům
kardiovaskulárního rizika
Recentní shrnutí názorů (Expert Reviews) na markery aterosklerózy publikovali Toth, McCullough, Weger a Colley.(6) Hodnotili
roli CRP (identifikace pacientů s normálním lipidovým profilem,
Lumen
ipidové jádro
Tenká fibrózní čapka
Tab. 4 – Markery zánětu
(podle Packarda, 2008, modifikováno)
Skupina markerů
Příklad molekuly
adhezní molekuly
VCAM-1, selektin-P, selektin-E
cytokiny
tumor necrosis factor, IL-1, IL-18,
proteázy
MMP-9
messenger cytokiny
IL-6
destičkové působkyCD-40L, MRP (myeloid-related
protein)
adipokiny
adiponektin
reaktanty akutní fáze
CRP, SAA, PAI-1, fibrinogen
markery vaskulárního zánětu Lp-PL A2
Lumen
rombus v oblasti ramene
lipidového jádra
Obr. 1 – Vlevo je znázorněn stabilní plát s tlustou, pevnou fibrózní čapkou s dostatkem
kolagenu, menším lipidovým jádrem, s menší buněčnou zánětlivou infiltrací a nízkým
obsahem Lp-PLA2.Klinické projevy stenózy mohou být významné, plát však není
náchylný k ruptuře. Vpravo je nestabilní plát, s tenkým fibrózním krytím s nízkým obsahem kolagenu, větším lipidovým jádrem, s bohatou buněčnou infiltrací a vysokým
obsahem Lp-PLA2. Plát je náchylný k ruptuře a vytvoření trombu a ohrožuje pacienta i
přesto, že v cévě může vést k minimální stenóze.
Tab. 5 – Vybrané charakteristické vlastnosti CRP a Lp-PL A2 (částečně podle Corsona, 2009)
zánět marker/faktor
biologická variabilita
závislost na „velkých RF“
závislost na BMI a inzulínové rezistenci
tvorba
reakce na aktivaci prozánětlivých cytokinů
cut-off
posouzení rizika a prognózy
závislost na progresi choroby
role v reklasifikaci rizika
může být základem vedení terapie
34 ■ www.postgradmed.cz
CRP
systémový
marker (faktor?)
velká
více ano
ano
játra
ano
3 mg/l
ano
omezené
ano
ano
Lp-PL A2
vaskulární
faktor
malá, porovnatelná s cholesterolem
více ne
ne
převážně makrofágy, pěnové buňky
ne
235 µg/l
ano
ano
ano
pravděpodobný terapeutický cíl
Postgraduální medicína, 2010, roč. 12, příloha 3
interna
Tab. 6 – Některé účinky lysofosfatidylcholinu a oxidovaných mastných kyselin(12, 13, 14, 15)
Lysofosfatidylcholin
exprese adhezních molekul
deregulace cytokinů a CD40 ligandu v T-buňkách
stimulace proliferace makrofágů
uvolnění kyseliny arachidonové z endoteliálních buněk
indukce MCP-1 a genů pro růstové faktory
migrace hladkých svalových buněk v cévě
chemoatraktant pro makrofágy a T-buňky
indukce apoptózy hladkých svalových buněk a makrofágů
inhibice endoteliální produkce NO
stimulace apoptózy uvnitř plaku Obr. 2 – Role Lp-PL A2 v přeměnách lipidů (PUFA = polynenasycené mastné
kyseliny)
především BNP nebo NT-proBNP, které mohou být i nástrojem
pro řízení terapie.(7) Je nutné zmínit roli troponinů, především
nové principy metod umožňující stanovení na pomezí fyziologie
a patologie, které se rovněž – po získání zkušeností – stanou
nástrojem pro stratifikaci rizika.(8)
Lp-PL A2 jako příklad kandidátního
markeru stability aterosklerotického plátu
Charakteristika
Lp-PL A2 (fosfolipáza A2 asociovaná s lipoproteiny, PAF AH,
platelet-activating factor acetylhydrolase) je na kalciu nezávislá
serinová lipáza, molekulová hmotnost 45 000 g/mol (45 kDa),
do cirkulace je secernována v aktivní formě.(9) Pro svou schopnost hydrolyzovat destičkový aktivační faktor se tento enzym
také nazývá acetylhydroláza destičkového aktivačního faktoru
(PAF). Fyziologickým účinkem Lp-PL A2 je hydrolýza oxidovaných fosfatidylcholinů za vzniku lysofosfatidylcholinů a oxidovaných volných mastných kyselin (Obr. 1). Lp-PL A2 je členem suPostgraduální medicína, 2010, roč. 12, příloha 3
Oxidované mastné kyseliny
cytotoxicita
deregulace cytokinů a CD40 ligandu v T-buňkách
stimulace proliferace makrofágů
zvýšení permeability buněk
indukce chemoatraktantů
migrace hladkých svalových buněk
inhibice endoteliální produkce NO
stimulace apoptózy uvnitř plaku
perrodiny fosfolipáz A2 (PL A2), které hydrolyzují membránové
fosfolipidy v pozici sn-2.
Již na počátku 20. století byla PL A2 známá jako součást hadího jedu. Podle posledních přehledů je v současnosti známých
15 rozdílných skupin PL A2, které se dělí do 4 hlavních skupin:(10)
1. sekreční sPL A2s,
2. cytosolová cPL A2s,
3. kalcium independentní iPL A2s,
4. acetylhydroláza PAF (platelet activating factor).
Lp-PL A2 patří do skupiny 4. Enzym byl nazván podle schopnosti oddělit acetylovou skupinu z sn-2 pozice PAF (fosfolipáza)
a na základě své asociace k lipoproteinům (lipoproteinová fosfolipáza). Tento enzym byl izolován z lidské plazmy v roce 1995.
V současnosti je enzym převážně klasifikován jako pozitivní rizikový faktor kardiovaskulárních onemocnění,(10) ale existuje alternativní výklad, že in vivo má Lp-PL A2 mít protizánětlivé účinky
v důsledku inhibice PAF.(9, 11)
Lp-PL A2 se tvoří v monocytech, makrofázích, T-lymfocytech,
žírných buňkách a jaterních buňkách.(12) V cirkulaci se z velké
části navazuje na karboxylový konec ApoB LDL částice (až
80 %, vazba na LDL částice 1 : 100 až 1 : 10 000, tj. každá
100. nebo 10 000. partikule LDL má na ApoB navázanou Lp-PL
A2). Zbylá část je navázána na VLDL, HDL a Lp(a). Některé práce ukazují na větší asociaci s malými denzními LDL-částicemi
a možnost migrace Lp-PL A2 mezi jednotlivými lipoproteinovými
kompartmenty. Lokalizace Lp-PL A2 pak může mít vliv na její
funkci in vivo. Poznatky o distribuci a funkci Lp-PL A2 nejsou
definitivní a bude třeba dalších biochemických a epidemiologických studií.(9) Po oxidaci LDL v arteriální stěně je krátká acylová
skupina v pozici sn-2 k dispozici pro hydrolytickou aktivitu LpPL A2, dochází ke štěpení oxidovaného fosfatidylcholinu a ke
tvorbě dvou proinflamačních a proaterogenních látek: lysofosfatidylcholinu (lysoPC) a oxidovaných mastných kyselin (oxFA).(12)
Účinky lysoPC a oxFA jsou přehledně uvedeny v Tab. 6.
Patofyziologie
I když fyziologické účinky fosfolipázy nejsou bez kontroverzí,
ukazuje se, že Lp-PL A2 je přímo zapojena do procesu aterogeneze. Hlavním efektem Lp-PL A2 může být produkce proinflamatorních mediátorů s výslednou formací nestabilních aterosklerotických plátů (Obr. 1).(16) K dispozici jsou ale i alternativní
názory, kdy je exprese Lp-PL A2 považována za fyziologickou
odpověď na zánětlivé stimuly.(9)
LDL-částice vstupující do cévní intimy může být oxidována
různými enzymy, včetně myeloperoxidázy či nikotinamidadewww.postgradmed.cz ■ 35
36 ■ www.postgradmed.cz
Postgraduální medicína, 2010, roč. 12, příloha 3
934 (14 let)
1,21 (1,01–1,45)
mass
766 (26 měsíců)
Corsetti, 2006(44)
2,08 (1,04–4,18) pro
467 (až 6,2 roku) Elkind, 2006,(45) 4. kvartil (opakování
Elkind, 2009(46)
iktu), 1,86 (1,01–3,42)
pro 4. kvartil, opakování
iktu nebo úmrtí na
vaskulární příhodu
2,09 (1,10–3,96) pro 1051 (4 roky)
Koenig, 2006(14)
mass, 1,81 (0,94–3,49) pro aktivitu
2,18 (1,04–4,57), 1439 (6,7 roku)
May, 2006(47)
3. kvartil
1,90 (1,30–2,75)
Oei, 2005(43)
1,77 (1,19–2,64)
mass
aktivita
mass
mass
aktivita
aktivita
aktivita
Oei, 2005(43)
200/1822 (12 let)
aktivita,
mass
Iribarren, 2005(28)
mass
Brilakis, 2005(42)
Ballantyne, 2004(41) mass
Koenig, 2004(40)
mass
mass
Metoda
odds ratio 1,28
266 (-)
(1,03–1,60) pro mass, 1,09 (0,84–1,42)
pro aktivitu
1,76 (1,09–2,85)
377/1822 (10 let)
1,15 (0,81–1,63), 608/740 (6–8 let)
pro LDL-cholesterol
pod 130 mg/dl 2,08
(1,20–3,62)
1,28 (1,06–1,54) na
504 (4 roky)
1 SD vzestupu Lp-PL A2
123/123 (3 roky)
1,17 (0,45–3,05)
Blake, 2001(39)
580/1160 (4,9 roku) Packard, 2000(35)
1,18 (1,05–1,33)
WOSCOPS muži v primární
koronární příhoda rizikový faktor koronární choroby srdce,
prevenci
nezávislý na jiných markerech zánětu a velkých rizikových
s vysokým rizikem
faktorech, 2krát vyšší riziko koronární choroby v nejvyšším
kvartilu Lp-PL A2 v porovnání s nejnižším kvartilem
WHS
zdravé ženy
koronární příhody hodnoceny kvartily, porovnání s prvním kvartilem
nebylo významné
MONICA
zdraví muži
koronární příhoda o 37 % zvýšené riziko budoucí koronární příhody
i po adjustaci na potenciální RF a CRP
ARIC
zdraví muži i ženy, ischemická
u pacientů s LDL pod 130 mg/dL CRP a Lp-PL A2 byly věk 45–64 let
kardiovaskulární signifikantně a nezávisle asociovány s kardiovaskulárním
příhoda
onemocněním i v případě plně adjustovaného modelu
Mayo Study pacienti s koronární velké
asociace s vyšším výskytem velkých kardiovaskulárních
angiografií,
kardiovaskulární příhod nezávisle od tradičních RF a CRP
věk 26–76 let
příhody
CARDIA
mladí dospělí, kalcifikace Lp-PL A2 silně asociována s výskytem kalcifikovaných
věk 33–45 let koronárních plátů koronárních plátů, po adjustaci asociace pouze pro mass, nikoli pro aktivitu
Rotterdam věk 55 let a více
koronární příhoda asociace mezi Lp-PL A2 a koronárními příhodami
Study
nezávisle na jiných RF
Rotterdam věk 55 let a více
cévní mozková
hodnoceny kvartily, významný rozdíl pouze
Study
příhoda
mezi 1. a 4. kvartilem.
THROMBO pacienti s
koronární příhoda adjustace na velké rizikové faktory
koronární chorobou
NOMAS
pacienti po
opakování
dvojnásobný vzestup rizika po adjustaci na věk, fibrilaci
(Northern
ischemické cévní ischemické cévní síní, kouření, hypertenzi a CRP, ale Lp-PL A2 nebyla
Manhattan mozkové příhodě příhody mozkové asociována se závažností iktu
Stroke Study)
KAROLA
pacienti s koronární kardiovaskulární porovnání prvního a třetího tercilu, mnohonásobná
chorobou
příhoda
adjustace
IHCS
pacienti s koronární kardiovaskulární slabá korelace s LDL- a HDL-cholesterolem, bez
angiografií pro CAD příhody, infarkty korelace s CRP; přítomnost onemocnění
myokardu, cévní koronárních tepen predikovaly hodnoty Lp-PL A2
mozkové příhody ve 3. a 4. kvartilu, kardiovaskulární úmrtí pouze Lp-PL A2
ve 3. kvartilu
Počet participantů Autor
(trvání studie)
Relative risk/ odds (95% CI)
Studie
Populace
End points
Výsledky
Tab. 7 – Hlavní epidemiologické studie hodnotící efektivitu Lp-PL A2 jako markeru kardiovaskulárního rizika.
Odlišeno je stanovení koncentrace (mass) a aktivity.
interna
Postgraduální medicína, 2010, roč. 12, příloha 3
www.postgradmed.cz ■ 37
PROVE
pacienti po ACS, úmrtí, infarkt
bezprostředně po ACS nebyl vztah end pointu k žádnému 1,33 (1,01–1,74 pro
3648 před intervencí, O´Donoghue, 2006(29)aktivita,
IT-TIMI 22 indikovaní k terapii myokardu, kvantilu Lp-PL A2 aktivity, aktivita Lp-PL A2 z odběru za primární end point, 3265 po intervenci
mass
statiny, odběr na
nestabilní AP
30 dnů byla asociována s rizikem kardiovaskulárních příhod 1,70 (1,08–2,68 pro
atorvastatinem (
Lp-PL A2
vyžadující
úmrtí nebo infarkt
80 mg/d) nebo
bezprostředně po
hospitalizaci
myokardu, 1,98
pravastatinem
ACS a 30 dnů po ACS nebo iktus
(1,17–3,34) pro infarkt (40 mg/d)
myokardu
(24 měsíců)
MDCS
2231 mužů a 3162 ischemický iktus Lp-PL A2 nezávisle identifikovala pacienty s rizikem iktu, a aktivita: 1,48 (0,92–2,37) 5393 (10,6 roku) Persson, 2007(48) aktivita,
(Malmö Diet žen ve věku 46–68 let a koronární
ale po adjustaci na lipidové ukazatele nepredikovala riziko mass: 0,95 (0,65–1,40) mass
and Cancer příhoda
koronárního onemocnění myokardu
pro koronární onemocnění,
Study)
1,94 (1,15–3,26) pro
iktus mass: 0,95 (0,65–
1,40), pro koronárn
onemocnění, 1,92
(1,20–3,10) pro iktus
PEACE
pacienti s dokumen- primární: kardio- se zvyšujícím se kvartilem byl signifikantní trend pro
po adjustaci na
3766 (4,8 roku)
Sabatine, 2007(49) mass
tovaným postižením vaskulární úmrtí, vzestup rizika pro kompozitní end point i pro dílčí end pointy konvenční rizikové
koronárních tepen infarkt myokardu s výjimkou nefatálního iktu (nevýznamné); po adjustaci
ukazatele HR 1,41
a zachovanou
a iktus; na konvenční rizikové faktory zůstal signifikantní trend rizika (1,17–1,70) pro
systolickou funkcí
sekundární: pro kompozitní end point, primární end point, kompozitní end pointy
levé komory
nutnost revasku-revaskularizaci a nestabilní anginu
larizace tepen,
nestabilní angina
LURIC
pacienti s angiografickyúmrtí na srdeční pro třetí tercil Lp-PL A2 po adjustaci na konvenční rizikové 2,0 (1,4–3,1) po adjustaci3232 (5,5 let)
Winkler, 2007(50) aktivita
(Ludwigshafen prokázaným (719) a onemocnění
faktory HR 2,0 (1,4–3,1)
na konvenční rizikové
Risk and
neprokázaným (2513) ukazatele, hsCRP, NTCardiovascularonemocněním
proBNP a výsledek
Study)
koronárních tepen
angiografie
Dallas Heart 30–65 let
kalcifikace koro- Lp-PL A2 mass (ale nikoli aktivita) vyšší u mužů i žen
1,20 (1,01–1,42) na 1 SD 2171 (-)
Brilakis, 2008(51) aktivita,
Study
nárních tepen, ab-s kalcifikacemi koronárních tepen, po adjustaci na CRP vzestupu Lp-PL A2
mass
dominální aortální jen u mužů
pláty, tlouštka
aortální stěny
MDCS
pacienti bez kardio- primární end point: Lp-PL A2 nepřispěla k identifikaci pacientů s rizikem
5067 pacientů
Melander, 2009(52) aktivita
(Malmö Diet vaskulárního onemoc-koronární příhodarozvoje kardiovaskulárních a koronárních příhod
and Cancer nění, průměrný věk nebo kardiovasStudy)
58 let, 60 % ženy
kulární příhoda
ARIC
zdraví muži i ženy, cévní mozková Lp-PL A2 významně přispěla k identifikaci pacientů
maximální AUC pro kom-949 (5 let)
Nambi, 2009(53)
mass
střední věk
příhoda
s rizikem ischemického iktu
binaci tradičních riziko
vých faktorů, CRP a
Lp-PL A2 byla 0,774
Bruneck
pacienti ve věku
incidence kardio-Zvýšené aktivity Lp-PLA byly asociovány s incidencí 2,2 (1,1–4,8) pro dolní 765 (10 let)
Tsimikas, 2009(54) aktivita
Study
45–84 let s koronární vaskulárních
fatálních i nefatálních kardiovaskulárních onemocnění, a horní tercil
angiografií
příhod a TIA
ale nikoli s nekardiovaskulární mortalitou
interna
interna
nindinukleotidfosfát oxidázy. Oxidované fosfolipidy, které jsou
součástí pláště LDL-partikulí, jsou hydrolyzovány Lp-PL A2,
která je navázána na ApoB. Výsledkem této hydrolýzy je vznik
dvou klíčových mediátorů zánětlivé kaskády: lysofosfatidylcholinu (lysoPC) a volných (neesterifikovaných) mastných kyselin
(FFA). Hydrolytická aktivita Lp-PL A2 je znázorněna na Obr. 2.
Uvolněním mohutných chemoatraktantů (lysoPC a FFA) dochází
k rolování monocytů a k jejich adherenci k endotelu, vstupu do
subendoteliálního prostoru, kde se diferencují a mění na makrofágy. Dochází k fagocytóze LDL, především oxidovaných,
a k tvorbě makrofágů naplněných LDL-partikulemi, tzv. pěnových buněk. Studie sledující expresi messenger RNA ukázaly,
že právě makrofágy a pěnové buňky vytvořené v subendoteliálním prostoru jsou největším producentem Lp-PL A2. In vitro
studie ukázaly, že Lp-PL A2 se tvoří i v mononukleárech a destičkách, ale in vivo je maximum produkce zprostředkováno právě makrofágy a pěnovými buňkami. Tyto úvahy byly podpořeny
studiemi Laviho a kolegů, kteří studovali závislost koncentrace
Lp-PL A2 v různých místech cévního řečiště ve vztahu k výskytu
aterosklerózy.(17) Také histopatologické studie poukazují na vyšší koncentraci Lp-PL A2 v nestabilních ateromatózních plátech
s tenkou fibrózní čapkou a velkým tukovým jádrem, které jsou
náchylné k ruptuře.(17, 18, 19, 20) Ukazuje se, že koncentrace LpPL A2 má více vztah ke kvalitě plátu než k jeho velikosti.(21)
Asociace s lipoproteiny
Jak už bylo zmíněno, Lp-PL A2 je asociována především s LDL
(přes apolipoprotein B) – asi z 80 % a asi z 20 % je navázána
na jiné lipoproteiny včetně HDL a Lp(a). Distribuce mezi lipoproteinovými částicemi může být ovšem variabilní v závislosti na
rozsahu glykosylace Lp-PL A2, která může také měnit aktivitu
Lp-PL A2.(21) Dalším důležitým aspektem, který ovlivňuje funkci
Lp-PL A2, je závislost na oxidačním stresu. Ten způsobuje oxidaci methioninu (M-117) a nitraci tyrosinu (Y-307, Y-335). Takto
Nízké CV riziko
0–1 rizikový faktor
Střední CV riziko
2+ rizikové faktory
a FRS ≤ 20 %
oxidačně modifikovaný enzym disociuje z vazby na LDL-částice
(resp. ztrácí schopnost vazby) a vede také k inaktivaci enzymu.
Sekundárně pak dochází ke zvýšení transkripce a syntézy LpPL A2 de novo.(22) Aktivita Lp-PL A2 je asociována s malými
denzními LDL, ale tento fakt se nepodařilo prokázat stanovením
koncentrace Lp-PL A2.(23) Malé denzní LDL jsou elektronegativní, jsou toxické pro endotel (vzhledem k obsahu oxidovaných
fosfolipidů), jsou spojeny s vyšší aktivitou Lp-PL A2 a jsou tedy
spojeny s vyšší aterogenitou.
Role Lp-PL A2 v aterogenezi
Role Lp-PL A2 v aterogenezi je v současné době stále diskutována. Na jedné straně je proaterogenní efekt zprostředkován tvorbou lysofosfatidylcholinu, na druhé straně je antiaterogenní efekt
zprostředkován inhibicí agregace trombocytů prostřednictvím
degradace PAF, ale také dalšími efekty. Mnoho epidemiologických studií potvrdilo vztah mezi koncentrací/aktivitou Lp-PL A2
a kardiovaskulárními příhodami, ale žádná studie nepoukazuje na
protektivní efekt Lp-PL A2.(15) Zajímavé je, že u myší, kde hlavní
komponentou pro vazbu cholesterolu je HDL, je Lp-PL A2 vázána především na HDL a má protektivní, antiaterogenní účinky.(21)
Proto lze uvažovat o alternativní interpretaci: Lp-PL A2 je odpovědí na cévní zánět, má obrannou roli, odstraňuje látky podílející se
na rozvoji aterosklerózy a na tvorbě nestabilního plátu. Tato hypotéza se opírá o studii pacientů s deficitem Lp-PL A2, u kterých
byl naopak akcelerovaný rozvoj aterosklerózy. Například Ishihara
uvádí deficit Lp-PL A2 u dvou pacientů s akcelerovanou aterosklerózou.(24) Popsané inaktivační mutace jsou například V279F
(homo- i heterozygotní jedinci), Q281R (vzácná), InsA191, I317N.
Byly popsány především u japonské populace a jsou spojeny nejen s rozvojem aterosklerózy, ale může se také vyskytovat u pacientů s větší náchylnosti k zánětlivým a alergickým nemocem,
hlavně v dětském věku.(11, 25, 26) Předpokládá se také, že Lp-PL
A2 může oslabovat prozánětlivou signalizaci u řady syndromů,
Vysoké CV riziko
CAD, ekvivalent rizika CAD
nebo FRS > 20 %
Velmi vysoké CV
riziko
Stanovení
zánětlivých markerů
Vysoké
Nízké
Cílový LDL cholesterol
< 4,1 mmol/l
Cílový LDL cholesterol
< 3,4 mmol/l
Cílový LDL cholesterol
< 2,6 mmol/l
Cílový LDL cholesterol
< 1,8 mmol/l
CV – kardiovaskulární, CAD – onemocnění koronárních tepen, FRS – framinghamské rizikové skóre. Při hodnocení odhadu kardiovaskulárního rizika jsou faktory následující:
kouření cigaret, hypertenze, nízký HDL-cholesterol (pod 1,0 mmol/l), rodinná anamnéza předčasného koronárního onemocnění a věk u mužů 45 let a více, u žen 55 let
a více. Za ekvivalent rizika CAD se považuje jiná klinicky manifestní forma aterosklerózy, tj. onemocnění periferních tepen, aneuryzma abdominální aorty a onemocnění karotid
(TIA nebo iktus) a diabetes. Dosažení cílové hodnoty LDL-cholesterolu musí doprovázet intervenování nelipidových rizikových faktorů a úprava životosprávy.
Obr. 3 – Začlenění zánětlivých markerů do panelu NCEP ATP III (podle Davidsona, 2008)
38 ■ www.postgradmed.cz
Postgraduální medicína, 2010, roč. 12, příloha 3
interna
Nízké CV riziko
0–1 rizikový faktor
Střední CV riziko
2+ rizikové faktory
Vysoké CV riziko
CAD, ekvivalent rizika CAD
Stanovení Lp-PLA2
Stanovení Lp-PLA2
> 200 mikrog/l
≤ 200 mikrog/l
Cílový LDL cholesterol
< 4,1 mmol/l
Velmi vysoké CV
riziko
Cílový LDL cholesterol
< 3,4 mmol/l
> 200 mikrog/l
≤ 200 mikrog/l
Cílový LDL cholesterol
< 2,6 mmol/l
Cílový LDL cholesterol
< 1,8 mmol/l
Zkratky jsou uvedeny u Obr. 3, podobně jako hlavní rizikové faktory. Za ekvivalent rizika CAD se v tomto schématu považuje jiná klinicky manifestní forma aterosklerózy, tj.
onemocnění periferních tepen, aneuryzma abdominální aorty a onemocnění karotid (TIA nebo iktus), dále diabetes, přítomnost 2 rizikových faktorů se současným zvýšením
CRP nad 2 mg/l, více než 50% stenóza na karotidách, chronické onemocnění ledvin nebo hodnoty ABPI pod 0,9 (ABPI je tlakový index kotník/paže, vypočtený jako poměr
systolického krevního tlaku na a. dorsalis pedis nebo a. tibialis posterior k vyššímu ze systolických tlaků měřených na pravé a levé paži). Dosažení cílové hodnoty LDLcholesterolu musí doprovázet intervenování nelipidových rizikových faktorů a úprava životosprávy.
Obr. 4 – Začlenění Lp-PL A2 do panelu NCEP ATP III (podle Davidsona, 2008)
včetně tkáňových poškození a sepse. Deficit Lp-PL A2 proto může vést k rozvoji septických komplikací a multiorgánovému selhání.(27) Rekombinantní Lp-PL A2 může pozitivně působit u řady
zánětlivých procesů jak v animálním, tak humánním modelu.(25)
Většina klinických studií a recentní metaanalýzy však Lp-PL A2
interpretují jako proaterogenní faktor.
Možnosti stanovení Lp-PL A2
V současné době jsou k dispozici dvě metody stanovení LpPL A2: stanovení enzymatické aktivity a stanovení koncentrace (mass). Princip stanovení aktivity Lp-PL A2 je založen na
konverzi substrátu – nejčastěji PAF na jeho lyso-formy a volné
mastné kyseliny. Metody jsou používané pouze pro výzkumné účely, nejsou dostatečně standardizovány a FDA (Food and
Drug Administration) je zatím nedoporučila pro klinické použití.
Pro stanovení koncentrace Lp-PL A2 doporučila FDA pro klinické použití immunoanalýzu (PLAC test, diaDexus, South San
Francisco, California). Jedná se o sendvičovou enzymovou imunoanalýzu za použití dvou specifických protilátek. Výsledkem
stanovení je koncentrace Lp-PL A2 v séru, jednotkou jsou µg/l
s rozsahem měření v lineární oblasti 151–810 µg/l. Vzorky používané ke stanovení je třeba zpracovat ve zvláštním režimu – blíže
je způsob zacházení se vzorkem popsán v části preanalytická
fáze. K dispozici je provedení ELISA (na mikrotitračních destičkách); distribuci automatizované imunoanalýzy, rovněž schválené FDA, se výrobce v průběhu přípravy tohoto rukopisu rozhodl
zastavit a předložil ke schválení novou verzi diagnostické soupravy s významně omezeným vlivem heterofilních interakcí.
Vztah měření koncentrace a aktivity Lp-PL A2
Pouze malý počet studií se zabýval simultánním stanovením
koncentrace a aktivity Lp-PL A2. Ve studii CARDIA byla asociace mezi Lp-PL A2 (měřena oběma způsoby) a kalcifikovaPostgraduální medicína, 2010, roč. 12, příloha 3
nými koronárními pláty u mladých jedinců, ale pouze koncentrace byla asociována i po adjustaci na jiné rizikové faktory.(28)
Také v kohortě 1051 pacientů s koronární chorobou ve věku
30–70 let byla signifikantně asociována s výskytem koronárních
příhod koncentrace Lp-PL A2 (studie KOROLA, Koenig, 2006).
V kontroverzi s uvedenými studiemi ve studii PROVE IT-TIMI 22,
u pacientů po akutním IM (30 dnů po IM) pouze aktivita Lp-PL
A2 predikovala 33% nárůst výskytu rekurentních příhod.(29) Tato
práce také nastolila otázku, které faktory mohou ovlivnit aktivitu
Lp-PL A2 bez ohledu na koncentraci. Velké množství epidemiologických studií stanovovalo samostatně pouze koncentraci
nebo aktivitu Lp-PL A2 (Tab. 7). Relativně nízká korelace mezi
(r = 0,36) mezi Lp-PL A2 mass a Lp-PL A2 aktivitou nastoluje
tedy další otázky.(30) Naopak jiná práce uvádí dobrou korelaci
mezi stanovením koncentrace a aktivity Lp-PL A2, korelační koeficient r = 0,86.(13)
Biologická variabilita
U zdravých dospělých jedinců byla intraindividuální biologická variabilita (CVi) stanovena na 15 %,(12, 31) interindividuální biologická
variabilita (CVg) 22 %,(12) resp. 32,8 %(31). Jednoduchý výpočet
indexu individuality CVi/CVg je tedy mezi 0,45 až 0,68 a do diskuse proto vstupuje otázka validity používání referenčních mezí
a cut-off hodnot, která je u testů s indexem individuality pod 1,0
nižší a vhodnější je sledování změn koncentrací v čase.
Preanalytická fáze
Manipulace se vzorky, jejich zpracování a skladování jsou důležitou součástí vyšetření a nedodržení předepsaných postupů
může významným způsobem ovlivnit výsledky. Hlavním důvodem
je účinek teploty na ustavenou rovnováhu mezi enzymem navázaným na různé frakce LDL a HDL a malým množství volného enzymu. V závislosti na formě navázané částice mohou mít detekční
www.postgradmed.cz ■ 39
interna
protilátky větší nebo menší přístup k Lp-PL A2. Je proto nezbytné
zpracovávat vzorky stále stejným způsobem a při manipulaci se
vyhnout zahřátí vzorku na pokojovou teplotu. Konzistentních výsledků lze dosáhnout až po stabilizaci vzorku po dobu minimálně
dvou dnů při teplotě 2–8 °C. To znamená, že vyšetření se může
provádět až třetí den, ale ne déle než do desátého dne po odběru
krve, za předpokladu, že po celou tuto dobu je vzorek chlazen.
Zmrazením vzorků na -20 °C nebo méně, po dobu minimálně 16
hodin (a maximálně 24 h), lze vyšetření urychlit. Pro dlouhodobé
skladování je vhodná pouze teplota – 70 °C a nižší.
Cut-off hodnoty
Referenční hodnoty (Mayo Clinic Reference Value Donors
Program) jsou vyšší u mužů (266 µg/l + 48 µg/l) než u žen (227
µg/l + 64 µg/l). FDA doporučuje pro upřesnění odhadu individuálního kardiovaskulárního rizika u osob ve středním riziku
podle klasických skórovacích systémů (Framingham, SCORE)
používat nikoli referenční, ale cut-off hodnoty. Doporučené cutoff hodnoty byly stanoveny konsenzuálně, autoři vycházeli ze
studií, které měla k dispozici FDA, z referenčních mezí, které
byly stanoveny v jednotlivých laboratořích, a z výsledků vyšetření u 17 026 jedinců vyšetřených v klinické praxi ve velkých
laboratořích. Takto určená cut-off hodnota byla 235 µg/l.(15)
Tato hodnota není považována za terapeutický cíl, slouží pouze
k posouzení individuálního rizika pacientů nezávisle od klasických rizikových faktorů a CRP.(32) Hodnota použitá v klinických
guidelines panelu ATP III je 200 µg/l.
Význam stanovení a interpretace
Nejvíce klinických studií s Lp-PL A2 proběhlo v letech 2000 až
2008, po roce 2007 se objevují systematické přehledy a metaanalýzy. Obr. 3 ukazuje začlenění markerů zánětu (CRP) do algoritmu
identifikování jedinců s vyšším individuálním rizikem.(33) Obr. 4 ukazuje podobné začlenění Lp-PL A2 do klinického algoritmu, jedná
se opět o doporučení aktualizovaného panelu ATP III.(33)
Lp-PL A2 jako terapeutický cíl
Ovlivnění Lp-PL A2 statinovou terapií bylo dokumentováno ve
více studiích. Ve studii PROVE IT-TIMI 22 byla intenzívní statinová terapie (80 mg atorvastatinu ) asociována s 20% poklesem
aktivity Lp-PL A2 a s 23% redukcí její koncentrace. Při mírnější
terapii statiny (40 mg pravastatinu) aktivita Lp-PL A2 narostla
(+ 3,6 %) těsně po IM, 30 dní po IM se neměnila. Značný pokles
aktivity Lp-PL A2 u razantně léčeného ramena studie je možné
jen částečně vysvětlit změnou LDL.(29) Azetinidony, specifické
inhibitory Lp-PL A2, recentní generace SB 480848 (darapladib),
je v II. a III. fázi klinického zkoušení, testuje se efekt včetně kardiovaskulárních end pointů a také bezpečnost léku. Studie se
statiny, fibráty i s kombinovanou terapií demonstrovaly pokles
Lp-PL A2 (od 20 % do 50 %), ale nebyly studovány dlouhodobé
end pointy.(34)
Přehled epidemiologických studií
Jednou z prvních velkých studií byla studie WOSCOPS(35) a brzy následovaly další studie, jejichž přehled je v Tab. 7. Pokud
jsou uvedeny hodnoty relativního rizika, je v případě dolní meze
konfidenčního intervalu hodnota nižší než 1,0 spojena s nevýznamnou asociací Lp-PL A2 s hodnocenými end pointy studie.
Sumárně lze říci, že výsledky nejsou úplně stejnorodé, samostatné hodnocení Lp-PL A2 prokazuje silnou asociaci s kardi40 ■ www.postgradmed.cz
ovaskulárními příhodami, ale po adjustaci na „velké“ rizikové
faktory nejsou údaje ve studiích jednoznačné. Některé studie
prokazují větší asociaci rizika kardiovaskulárních příhod s aktivitou Lp-PL A2, jiné s koncentrací. Obecně je nižší úroveň asociace spojena s rizikem ischemického iktu. Žádná ze studií není
zaměřena na průkaz možných antiaterogenních účinků Lp-PL
A2, jak naznačují práce z okruhů Stafforiniové.(9, 11)
Systematické přehledy a metaanalýzy
Jedna z recentních metaanalýz, která charakterizovala použití
Lp-PL A2 pro odhad rizika koronárních onemocnění, iktu a mortality, je multicentrická studie (Lp-PL A2 Studies Collaboration)
širokého autorského kolektivu.(36) V této metaanalýze bylo hodnoceno 32 prospektivních studií jak se stanovením aktivity, tak
koncentrace Lp-PL A2. Metaanalýza upozornila na kontinuální
asociaci Lp-PL A2 a onemocnění koronárních tepen, která byla
podobná jako asociace s non-HDL-cholesterolem a hodnotou
systolického krevního tlaku. Nepotvrdila se významná asociace
Lp-PL A2 s výskytem iktu, která se vysvětluje heterogenitou studií. Lp-PL A2 asociuje s cévním poškozením zřejmě samostatně
i v závislosti na plazmatických lipidech. Další přehledná studie
se soustředila na použití Lp-PL A2 v klinické praxi, kde nemá
zřejmě větší význam použití měření aktivity nebo koncentrace
Lp-PL A2 u nízkorizikových jedinců nebo při populačním screeningu. Těžiště použití by naopak mohlo být u pacientů se středním a vysokým rizikem, kdy zvýšení Lp-PL A2 přesune pacienta
do kategorie vyžadující intenzifikovanou redukci všech rizikových faktorů.(37) Tento přístup je de facto znázorněn na Obr. 3.
Také systematický přehled Garzové, která se zabývala 14 studiemi (9krát mass, 5krát aktivita), hodnotící více než 20 000 pacientů. Autorka konstatovala užitečnost Lp-PL A2 při stratifikaci
rizika i po adjustaci na konvenční rizikové faktory a naznačila
možnost benefitu vyplývajícího z inhibice aktivity enzymu.(5) Další
systematický přehled 33 studií recentně poukázal asociaci mezi
Lp-PL A2 a výskytem kardiovaskulárních příhod u 30 ze 33 studií. Většina studií byla adjustována na „velké“ framinghamské
rizikové faktory a po této adjustaci zůstala prediktivní role Lp-PL
A2, která byla hodnocena jako spolehlivý marker rizika kardiovaskulárních příhod.(38)
Závěry
Lp-PL A2 je kandidátní marker kardiovaskulárního rizika, který
splňuje většinu nároků kladených na nově zaváděné biomarkery, má patofyziologický vztah k aterogenezi a vývoji nestabilního
plátu, byl prověřen v řadě studií a metaanalýz a existuje návrh
jeho použití v guidelines pro péči o pacienty se středním a vysokým kardiovaskulárním rizikem. Na druhé straně není zcela
objasněna regulační funkce Lp-PL A2 a možný antiaterogenní
efekt, není uzavřena diskuse o použití měření koncentrace nebo aktivity, stanovení není doporučeno pro screening a použití
u pacientů s nízkým rizikem, zdá se také, že je nižší míra asociace s rizikem ischemického iktu. V době vzniku rukopisu tohoto sdělení se očekává schválení nové generace diagnostické
soupravy pro stanovení koncentrace enzymu. Zkušenosti autorů tohoto sdělení se stanovením Lp-PL A2 v klinické praxi se
neopírají o rozsáhlejší soubory a proto nejsou výsledky vlastních
měření zatím prezentovány. I po kritickém vyhodnocení literárních podkladů lze ale stanovení Lp-PL A2 hodnotit jako perspektivní a další studie nepochybně přispějí k prověření klinické
a analytické robustnosti tohoto biomarkeru.
Postgraduální medicína, 2010, roč. 12, příloha 3
Literatura
1. LLOYD-JONES, DM., LIU, K., TIAN, L., et al. Narrative review: Assessment of
C-reactive protein in risk prediction for cardiovascular disease. Ann Intern Med, 2006,
145, p. 35–42.
2. PACKARD, RR., LIBBY, P. Inflammation in atherosclerosis: from vascular biology
to biomarker discovery and risk prediction. Clin Chem, 2008, 54, p. 24–38.
3. WELSH, P., WHINCUP, PH., PAPACOSTA, O., et al. Serum matrix metalloproteinase-9 and coronary heart disease: a prospective study in middle-aged men. QJM.,
2008, 101, p. 785–791.
4. SHAH, T., CASAS, JP., COOPER, JA., et al. Critical appraisal of CRP measurement for the prediction of coronary heart disease events: new data and systematic
review of 31 prospective cohorts. Int J Epidemiol, 2009, 38, p. 217–231.
5. GARZA, CA., MONTORI, VM., McCONNELL, JP., et al. Association between
lipoprotein-associated phospholipase A2 and cardiovascular disease: a systematic
review. Mayo Clin Proc, 2007, 82, p. 159–165.
6. TOTH, PP., McCULLOUGH, PA., WEGNER, MS., COLLEY, KJ. Lipoproteinassociated phospholipase A2: role in atherosclerosis and utility as a cardiovascular
biomarker. Expert Rev. Cardiovasc Ther, 2010, 8 , p. 425–438.
7. CORSON, MA. Emerging inflammatory markers for assessing coronary heart disease risk. Curr Cardiol Rep, 2009, 11, p. 452–459.
8. JABOR, A., FRANEKOVÁ, J., KICA, O., et al. Zkušenosti s použitím vysoce senzitivního stanovení troponinu T. Labor Aktuell, 2010, v tisku.
9. STAFFORINI, DM. Biology of platelet-activating factor acetylhydrolase (PAF-AH, lipoprotein associated phospholipase A2). Cardiovasc Drugs Ther, 2009, 23, p. 73–83.
Postgraduální medicína, 2010, roč. 12, příloha 3
10. BURKE, JE., DENNIS, EA. Phospholipase A2 structure/function, mechanism,
and signaling. J Lipid Res, 2009, 50, p. S237–S242.
11. PRESCOTT, SM., MCINTYRE, TM., ZIMMERMAN, GA., et al. Sol Sherry
Lecture in Thrombosis. Molecular events in acute inflammation. Arterioscler Thromb
Vasc Biol, 2002, 22, p. 727–733.
12. KHUSEYINOVA, N., KOENIG, W. Predicting the risk of cardiovascular disease:
where does lipoprotein-associated phospholipase A2 fit in? Mol Diagn Ther, 2007,
11, p. 203–217.
13. VIRANI, SS., NAMBI, V. The role of lipoprotein-associated phospholipase A2 as
a marker for atherosclerosis. Curr Atheroscler Rep, 2007, 9, p. 97–103.
14. KOENIG, W., TWARDELLA, D., BRENNER, H., et al. Lipoprotein-associated
phospholipase A2 predicts future cardiovascular events in patients with coronary heart
disease independently of traditional risk factors, markers of inflammation, renal function,
and hemodynamic stress. Arterioscler Thromb Vasc Biol, 2006, 26, p. 1586–1593.
15. McCONNELL, JP., HOEFNER, DM. Lipoprotein-associated phospholipase A2.
Clin Lab Med, 2006, 26, p. 679–697.
16. WILENSKY, RL., MACPHEE, CH. Lipoprotein-associated phospholipase A2 and
atherosclerosis. Curr Opin Lipidol, 2009, 20(5), p. 415–420.
17. LAVI, S., LAVI, R., McCONNELL, JP., et al. Lipoprotein-associated phospholipase A2 : review of its role as a marker and a potential participant in coronary endothelial dysfunction. Mol Diagn Ther, 2007, 11, p. 219–226.
18. KOLODGIE, FD., BURKE, AP., SKORIJA, KS., et al. Lipoprotein-associated
phospholipase A2 protein expression in the natural progression of human coronary
atherosclerosis. Arterioscler Thromb Vasc Biol, 2006, 26, p. 2523–2529.
19. VICKERS, KC., MAGUIRE, CT., WOLFERT, R., et al. Relationship of lipoproteinassociated phospholipase A2 and oxidized low density lipoprotein in carotid atherosclerosis. J. Lipid Res, 2009, 50, p. 1735–1743.
20. MANNHEIM, D., HERRMANN, J., VERSARI, D., et al. Enhanced Expression
of Lp-PL A2 and Lysophosphatidylcholine in Symptomatic Carotid Atherosclerotic
Plaques. Stroke, 2008, 39, p. 1448–1455.
21. LERMAN, A., McCONNELL, JP. Lipoprotein-associated phospholipase A2: a risk
marker or a risk factor? Am J Cardiol, 2008, 101 (12A), p. 11F–22F.
22. MacRITCHIE, AN., GARDNER, AA., PRESCOTT, SM., et al. Molecular basis for
susceptibility of plasma platelet-activating factor acetylhydrolase to oxidative inactivation. FASEB J., 2007, 21, p. 1164–1176.
23. GAZI, I., LOURIDA, ES., FILIPPATOS, T., et al. Lipoprotein-associated phospholipase A2 activity is a marker of small, dense LDL particles in human plasma. Clin
Chem, 2005, 51, p. 2264–2273.
24. ISHIHARA, M., IWASAKI, T., NAGANO, M., et al. Functional impairment of two
novel mutations detected in lipoprotein-associated phospholipase A2 (Lp-PL A2) deficiency patients. J Hum Genet, 2004, 49, p. 302–307.
25. TJOELKER, LW., STAFFORINI, DM. Platelet-activating factor acetylhydrolases in
health and disease. Biochim Biophys Acta, 2000, 1488, p. 102–123.
26. STAFFORINI, DM., NUMAO, T., TSODIKOV, A., et al. Deficiency of platelet-activating
factor acetylhydrolase is a severity factor for asthma. J Clin Invest, 1999, 103, p. 989–997.
27. ZIMMERMAN, GA., McINTYRE, TM., PRESCOTT, SM., et al. The plateletactivating factor signaling system and its regulators in syndromes of inflammation and
thrombosis. Crit Care Med, 2002, 30(5Suppl), p. S294–S301.
28. IRIBARREN, C., GROSS, MD., DARBINIAN, JA., et al. Association of lipoproteinassociated phospholipase A2 mass and activity with calcified coronary plaque in young
adults: the CARDIA study. Arterioscler Thromb Vasc Biol, 2005, 25, p. 216–221.
29. O'DONOGHUE, M., MORROW, DA., SABATINE, MS., et al. Lipoproteinassociated phospholipase A2 and its association with cardiovascular outcomes in
patients with acute coronary syndromes in the PROVE IT-TIMI 22 (PRavastatin Or
atorVastatin Evaluation and Infection Therapy-Thrombolysis In Myocardial Infarction)
trial. Circulation, 2006, 113, p. 1745–1752.
30. ZALEWSKI, A., NELSON, JJ., HEGG, L., et al. Lp-PL A2: a new kid on the block.
Clin Chem, 2006, 52, p. 1645–1650.
31. WOLFERT, RL., KIM, NW., SELBY, RG., et al. Biologic variability and specificity
of lipoprotein-associated phospholipase A2 (Lp-PL A2), a novel marker of cardiovascular risk. Scientific sessions of American Heart Association, 2004, Abstract 1477.
32. LANMAN, RB., WOLFERT, RL., FLEMING, JK., et al. Lipoprotein-associated
phospholipase A2: review and recommendation of a clinical cut point for adults. Prev
Cardiol, 2006, 9, p. 138-143.
33. DAVIDSON, MH., CORSON, MA., ALBERTS, MJ., et al. Consensus panel recommendation for incorporating lipoprotein-associated phospholipase A2 testing into cardiovascular disease risk assessment guidelines. Am J Cardiol, 2008, 101, p. 51F–57F.
34. CARLQUIST, JF., MUHLESTEIN, JB., ANDERSON, JL. Lipoprotein-associated
phospholipase A2: a new biomarker for cardiovascular risk assessment and potential
therapeutic target. Expert Rev Mol Diagn, 2007, 7, p. 511–517.
35. PACKARD, CJ., O'REILLY, DS., CASLAKE, MJ., et al. Lipoprotein-associated
phospholipase A2 as an independent predictor of coronary heart disease. West of
Scotland Coronary Prevention Study Group. N Engl J Med, 2000, 343, p. 1148–1155.
36. THOMPSON, A., GAO, P., ORFEI, L., et al. Lipoprotein-associated phospholipase A2 and risk of coronary disease, stroke, and mortality: collaborative analysis of 32
prospective studies. Lancet, 2010, 375, p. 1536–1544.
37. ANDERSON, JL. Lipoprotein-associated phospholipase A2: an independent predictor of coronary artery disease events in primary and secondary prevention. Am J
Cardiol, 2008, 101, p. 23F–33F.
www.postgradmed.cz ■ 41
interna
Seznam zkratek
ACS
akutní koronární syndrom
AP
angina pectoris
ApoA1, ApoB apolipoprotein A1, apolipoprotein B
ATP III
Adult Treatment Panel III
AUCarea under the curve, plocha pod křivkou při
ROC analýze
BNP
natriuretický peptid typu B
CAD coronary artery disease
CRP
C-reaktivní protein
ESC
European Society of Cardiology
FDA
Food and Drug Administration
FFA
volné (neesterifikované) mastné kyseliny
FRS
framinghamské rizikové skóre
HDL
high density lipoprotein
IM
infarkt myokardu
LDL
low density lipoprotein
Lp-PL A2fosfolipáza A2 asociovaná s lipoproteiny
lysoPC
lysofosfatidylcholin
MCP-1
monocyte chemoattractant (chemotactic) protein-1
MMP
matrixová metaloproteáza
MPO
myeloperoxidáza
MRP
myeloid related protein
NCEP
National Cholesterol Education Program
NT-proBNP N-terminální propeptid BNP
oxFA
oxidované mastné kyseliny
PAFplatelet activating factor (1-O-alkyl-2-acetyl-snglycero-3-fosfocholin)
PAF AH
acetylhydroláza PAF, synonymum pro Lp-PL
A2
PROCAM
Prospective Cardiovascular Münster Study
PUFA
polynenasycené mastné kyseliny
RF
rizikový faktor
ROC receiver operating characteristic curve
SAA
sérový amyloid A
TAG
triacylglyceroly
TIA
transientní ischemická ataka
VCAM
vascular cell adhesion molecule
interna
38. MADJID, M., ALI, M., WILLERSON, JT. Lipoprotein-associated phospholipase
A2 as a novel risk marker for cardiovascular disease: a systematic review of the literature. Tex Heart Inst J, 2010, 37, p. 25–39.
39. KOENIG, W., KHUSEYINOVA, N., LÖWEL, H., et al. Lipoprotein-associated
phospholipase A2 adds to risk prediction of incident coronary events by C-reactive
protein in apparently healthy middle-aged men from the general population: results
from the 14-year follow-up of a large cohort from southern Germany. Circulation,
2004, 110, p. 1903–1908.
40. BALLANTYNE, CM., HOOGEVEEN, RC., BANG, H., et al. Lipoproteinassociated phospholipase A2, high-sensitivity C-reactive protein, and risk for incident
coronary heart disease in middle-aged men and women in the Atherosclerosis Risk in
Communities (ARIC) study. Circulation, 2004, 109, p. 837–842.
41. NAMBI, V., BALLANTYNE, CM. Lipoprotein-associated phospholipase A2:
pathogenic mechanisms and clinical utility for predicting cardiovascular events. Curr
Atheroscler Rep, 2006, 8, p. 374–381.
42. BLAKE, GJ., DADA, N., FOX, JC. A prospective evaluation of lipoprotein-associated phospholipase A2 levels and the risk of future cardiovascular events in women.
J Am Coll Cardiol, 2001, 38, p. 1302–1306.
43. OEI, HH., Van der MEER, IM., HOFMAN, A. Lipoprotein-associated phospholipase A2 activity is associated with risk of coronary heart disease and ischemic stroke:
the Rotterdam Study. Circulation, 2005, 111, p. 570–575.
44. CORSETTI, JP., RAINWATER, DL., MOSS, AJ., et al. High lipoprotein-associated phospholipase A2 is a risk factor for recurrent coronary events in postinfarction
patients. Clin Chem, 2006, 52, p. 1331–1338.
45. ELKIND, MS., TAI, W., COATES, K., et al. High-sensitivity C-reactive protein,
lipoprotein-associated phospholipase A2, and outcome after ischemic stroke. Arch
Intern Med, 2006, 166, p. 2073–2080.
46. ELKIND, MS., LEON, V., MOON, YP., et al. High-sensitivity C-reactive protein
and lipoprotein-associated phospholipase A2 stability before and after stroke and
myocardial infarction. Stroke, 2009, 40, p. 3233–3237.
47. BRILAKIS, ES., McCONNELL, JP., LENNON, RJ., et al. Association of lipoprotein-associated phospholipase A2 levels with coronary artery disease risk factors,
angiographic coronary artery disease, and major adverse events at follow-up. Eur
Heart J, 2005, 26, p. 137–144.
42 ■ www.postgradmed.cz
48. TSIMIKAS, S., WILLEIT, J., KNOFLACH, M., et al. Lipoprotein-associated phospholipase A2 activity, ferritin levels, metabolic syndrome, and 10-year cardiovascular
and non-cardiovascular mortality: results from the Bruneck study. Eur Heart J, 2009,
30, p. 107–115.
49. MAY, HT., HORNE, BD., ANDERSON, JL. et al. Lipoprotein-associated phospholipase A2 independently predicts the angiographic diagnosis of coronary artery
disease and coronary death. Am Heart J, 2006, 152, p. 997–1003.
50. BRILAKIS, ES., KHERA, A., SAEED, B., et al. Association of lipoprotein-associated phospholipase A2 mass and activity with coronary and aortic atherosclerosis:
findings from the Dallas Heart Study. Clin Chem, 2008, 54, p. 1975–1981.
51. MELANDER, O., NEWTON-CHEH, C., ALMGREN, P., et al. Novel and conventional biomarkers for prediction of incident cardiovascular events in the community.
JAMA, 2009, 302, p. 49–57.
52. PERSSON, M., HEDBLAD, B., NELSON, JJ., et al. Elevated Lp-PL A2 levels
add prognostic information to the metabolic syndrome on incidence of cardiovascular events among middle-aged nondiabetic subjects. Arterioscler Thromb Vasc Biol,
2007, 27, p. 1411–1416.
53. WINKLER, K., HOFFMANN, MM., WINKELMANN, BR., et al. Lipoproteinassociated phospholipase A2 predicts 5-year cardiac mortality independently of established risk factors and adds prognostic information in patients with low and medium
high-sensitivity C-reactive protein (the Ludwigshafen risk and cardiovascular health
study). Clin Chem, 2007, 53, p. 1440–1447.
54. SABATINE, MS., MORROW, DA., O'DONOGHUE, M., et al. Prognostic utility of lipoprotein-associated phospholipase A2 for cardiovascular outcomes in patients with stable coronary artery disease. Arterioscler Thromb Vasc Biol, 2007, 27,
p. 2463–2469.
e-mail: [email protected]
Postgraduální medicína, 2010, roč. 12, příloha 3