akreditace zdravotnického zařízení a sledování

AKREDITACE ZDRAVOTNICKÉHO ZAŘÍZENÍ A SLEDOVÁNÍ NOZOKOMIÁLNÍCH
NÁKAZ
MUDr. Eliška Sovová, PhD., MBA, RNDr. Renata Podstatová
Fakultní nemocnice Olomouc
Kvalita zdravotní péče
Světová zdravotnická organizace v roce 1966 definovala kvalitu jako souhrn
výsledků dosažených v prevenci, diagnostice a léčbě, určených potřebami obyvatelstva
na základě lékařských věd a praxe. Obecná definice potom říká, že kvalita péče je „dělat
správné věci správným způsobem“ (1).
Vyhodnocování kvality zdravotní péče znamená měření a posuzování technických
a interpersonálních aspektů péče.
Zajištění kvality zdravotní péče je proces, který se skládá z definování kvality,
určení
indikátorů,
či
kriterií
struktury,
procesu
a
výsledku
péče,
specifikace
standardizovaných metod pro měření indikátorů a kriterií, institucionalizace a ustanovení
programů zajištění kvality, monitorování činností, plánování a implementace intervencí k
řešení problémů, vyhodnocení intervencí.
Akreditace zdravotnického zařízení
Po změně politického systému byly v ČR snahy o implementaci systému
zajišťování a zlepšování kvality zdravotní péče a posléze i o zavedení akreditace do
zdravotnictví.
V České republice vznikla v roce 1998 Spojená akreditační komise (SAK) jako
nezávislá organizace poskytovatelů zdravotní péče, jejími zakladately se staly Asociace
nemocnic ČR a Asociace českých a moravských nemocnic. Byla vydána vyhláška MZ
ČR, která definovala 50 akreditačních standardů (2).
V roce 1995 byly u nás zavedeny ISO normy řady 9000, které se zabývají
systémem řízení jakosti, tyto normy pak byly v roce 2001 upraveny do současné platné
podoby ISO normy 9000:2000. Některá zdravotnická zařízení (ZZ) započala s certifikací
částí zařízení pomocí těchto norem.
Akreditace znamená oficiální uznání, že zdravotnické zařízení (laboratorní
pracoviště) je způsobilé (organizačně a technicky) k poskytování kvalitní zdravotní péče
a má vytvořen funkční a efektivní systém pro posuzování výkonnosti a pro kontinuální
zvyšování kvality poskytované péče.
Cílem akreditace je standardizovat a zlepšovat poskytování kvality péče v rámci
zdravotnických institucí a tím i v celém systému zdravotnictví a to na základě průkazně
ověřených vědeckých poznatků a zkušeností a formálně tak završovat a ověřovat
implementaci soustavného řízení a zlepšování kvality a bezpečnosti poskytované
zdravotnické péče. Jak akreditace sama, tak zejména příprava na ni, má především
vzdělávací, organizačně kultivační, standardizační a ověřovací charakter.
Akreditace motivuje nemocnice k implementaci nových prvků řízení kvality,
založených na analýze a dalším rozvoji existujících struktur a pracovních procesů. Cílem
je dosáhnout co nejlepší péče pro pacienty z hlediska procesu i výsledku za co
nejlepších pracovních podmínek pro zdravotnické pracovníky. Takto pojatou proceduru
lze označit jako komplexní akreditaci nemocnic.
Akreditace je většinou dobrovolná, ale málokterá nemocnice si může dovolit se
vyhnout tomuto procesu. Ohrozilo by to důvěru pacientů a okolí ve zdravotnické zařízení,
a to by ve svém důsledku vedlo k omezení přílivu financí do ZZ. Akreditační proces
začíná po přípravě oficiálním podáním přihlášky k akreditaci u organizace, která
akreditace provádí. ZZ pak zaplatí příslušné poplatky a obdrží akreditační standardy,
které musí při akreditaci splnit.
Cílem akreditace je ověřit splnění standardů. V termínu porovná inspekční tým
(většinou lékař, zdravotní sestra) tyto pořadavky s realitou v ZZ. Pokud je vše v pořádku,
obdrží ZZ platné vysvědčení - certifikát, který je platný 2-3 roky. Pokud ZZ požadavky
nesplňuje, pak obdrží seznam nedostatků a termín, do kterého mají být tyto nedostatky
odstraněny.
Akreditace JCIA (Joint Commission International Accreditation)
Akreditační standardy byly vytvořeny JCAHO (Joint Commission on Accreditation of
Health Care Organization) s využitím mezinárodní spolupráce 16 členné skupiny (3).
Akreditace je dobrovolná a poskytuje viditelný závazek organizace zlepšovat kvalitu
péče. Mezinárodní standardy jsou založeny na konsensu a na principech JCAHO.
Základní filosofie je založena na principech řízení kvality a CQI (zlepšování kvality péče).
Obsahují povinnou
a nepovinnou část. Akreditační proces je možné přizpůsobit
právním, náboženským a kulturním faktorům dané země. Akreditaci provádí Mezinárodní
akreditační komise. Doba platnosti akreditace je 3 roky. V části Quality management a
improvement je doporučení zavést některý z dostupných systémů zabezpečení kvality
(ISO 9000, EFQM).
EFQM model (Evropská nadace pro management jakosti - EFQM)
EFQM excellence model obsahuje 9 základních kriterií, je rozdělen na model pro
organizaci do 250 zaměstnanců (22 subkriterií) a nad 250 zaměstnanců (36 subkriterií).
Model ukazuje, jak spokojenost klientů, zaměstnanců a dopad na společnost jsou
ovlivňovány vedením firmy, které řídí strategii a plánování, řízení lidí, zdrojů a systém
jakosti a procesy.
Model využívá především metody sebehodnocení a benchmarkingu. Pomocí
sebehodnocení popíše procesy v organizaci a pomocí benchmarkingu srovnává
výsledky s výsledky jiných organizací. Pomocí tohoto modelu by se měly sjednotit osobní
cíle pracovníků se strategickými cíly organizace. Je to model preventivní.
Akreditace nebo certifikace nebo EFQM model?
Zdravotnická zařízení představují nejkomplexnější organizační systémy ve světě,
jsou asi o 200% složitější, než podobné průmyslové organizace. V USA je otázka
modelu vyřešena devadesátiletou tradicí akreditačních organizací. Evropa, která se od
začátku ubírá cestou ISO norem zjistila, že má problém aplikovat celostně standardy ISO
norem ve zdravotnictví, ale že je to možné. Dále se v Evropě rozvíjí modem EFQM.
Otázka je tedy velmi složitá a není jen o typu modelu. Na prvním místě je zásadní
rozhodnutí managementu, zda se vůbec bude odpovědně kvalitou zabývat (je jasné, že
jiná cesta není, ne všichni to však vědí). Pokud se management rozhodne, že ano, tak si
musí vybrat, jak bude dále postupovat, tj. jaký model si vybere.
Vzhledem k tomu, že neexistuje v ČR legislativa, která by určovala, které modely
použít, vedení ZZ by mělo definovat, které standardy kvality péče chce splňovat a jaký
model použije pro jejich zabezpečení (ISO nebo EFQM). Tím by došlo k propojení obou
přístupů.
Nozokomiální nákazy a akreditace ZZ
Nozokomiální nákazy a hlavně jejich prevence je jednou z nejdůležitějších částí
úspěšného splnění akreditačních podmínek ZZ. Je základním kamenem v ochraně
pacienta před nežádoucími vlivy nemocničního prostředí (4).
V platných akreditačních standardech podle SAK se otázkou hygieny a
epidemiologie ve zdravotnickém zařízení ze zabývají standardy 49 a 50.
Standard č. 49: Nemocnice rozvíjí a využívá koordinační proces k redukci rizik
nozokomiálních infekcí pacientů i profesionálních nákaz personálu, monitoruje
nozokomiální infekce a profesionální nákazy a podniká opatření k prevenci a snižování
rizik nozokomiálních infekcí a profesionálních nákaz. Cílem standardu je vytvořit,
koordinovat a implementovat
nebezpečí
výskytu
soustavu směrnic a procesů výrazně omezujících
nozokomiálních
infekcí
pacientů
a
profesionálních
nákaz
zaměstnanců. Mezi indikátory standardu patří sledování výskytu nozokomiálních infekcí
v souladu s legislativou a opatření ke snížení rizik nozokomiálních infekcí.
Standard č. 50: V souladu s platnými předpisy probíhají pravidelná školení
personálu o manipulaci s biologickým materiálem a o jeho skladování, včetně likvidace
použitých pomůcek. Cílem této části standardu je seznámit zaměstnance s riziky, které
představuje práce s biologickými materiály, informovat je o opatřeních, jejichž účelem je
prevence těchto rizik a seznámit je se směrnicí týkající se skladování a likvidace
biologických materiálů. Nemocnice má mít vypracovaný vnitřní předpis, který upravuje
nakládání s biologickým materiálem (likvidace biologického odpadu, manipulace s
infekčním
prádlem,
likvidace
použitých
pomůcek
kontaminovaných
biologickým
materiálem).
Řešení zavedení standardů dle SAK ve Fakultní nemocnici Olomouc
Při zpracování standardů 49, 50 dle SAK pro akreditaci nemocnic jsme navrhli
základní strukturu procesů a dokumentů. Tuto strukturu musí zdravotnické zařízení
zavést do svých organizačních norem v systému řízené dokumentace a do praxe tak,
aby splnilo podmínky akreditace. Při zpracování jsme vycházeli ze zadání standardů
SAK a rozšířili jsme je o požadavky podle JCIA. Tato struktura je součástí Projektu
kvality Fakultní nemocnice Olomouc v okruhu hygiena a epidemiologie.
Navrhovaná struktura
1. Fungování oddělení nemocniční hygieny nebo funkce nemocničního
hygienika
1.1.
Definovaná organizační struktura oddělení
1.2.
Systém řízené dokumentace oddělení (definice formulářů, dokumentů,
jejich
vedení, archivace, skartace, komunikace uvnitř nemocnice a navenek)
2. Nozokomiální nákazy (NN)
2.1.
Definice NN
2.2.
Zavedení systému hlášení NN a jeho kontroly
2.3.
Definice procesu spolupráce mezi oddělením nemocniční hygieny a
vedoucími zdravotnických pracovišť a Ústavem mikrobiologie při
předcházení
NN
2.4.
Program prevence NN
2.5.
Stanovení funkce komise pro nozokomiální nákazy, její kompetence a
povinnosti
2.6.
Školení o NN - zavedení systému a jeho kontrola
3. Zdravotnická pracoviště
3.1.
Definice procesů spojené s rizikem infekce
3.2.
Vypracování strategie určené k redukci NN
3.3.
Funkční dezinfekční režim, systém mytí a dezinfekce rukou, použití
rukavic a
ústenek
3.4.
Oddělení infekčních pacientů, systém ochrany imunosuprimovaných
pacientů
3.5.
Ustanovení zaměstnance odpovědného za sledování, hlášení a kontrolu
nápravných opatření u NN
4. Sterilizace
4.1.
Provádění sterilizace
4.2.
Definice používaných schémat
4.3.
Školení zaměstnanců o sterilizaci
5.
6.
7.
Úklid
5.1.
Organizace provádění úklidu
5.2.
Definice používaných schémat
5.3.
Školení zaměstnanců o provádění úklidu
Prádelna a manipulace s prádlem
6.1.
Organizace prádelny
6.2.
Systém manipulace s prádlem
6.3.
Školení zaměstnanců o manipulaci s prádlem
Odpadové hospodářství včetně biologického materiálu
7.1.
Organizace systému odpadového hospodářství, včetně ostrých
předmětů a jehel
8.
9.
7.2.
Definice používaných schémat
7.3.
Školení zaměstnanců o odpadovém hospodářství
Manipulace s biologickým materiálem
8.1.
Organizace manipulace s biologickým materiálem
8.2.
Definice používaných schémat
8.3.
Školení zaměstnanců o manipulaci s biologickým materiálem
Hygienická pravidla při manipulaci se stravou
9.1.
Organizace manipulace se stravou v rámci hygienických pravidel
10. Pitevna
10.1.
Organizace manipulace s mrtvým tělem
V každém dokumentu musí být definována kompetence a odpovědnost
zaměstnanců nemocnice a systém kontroly a provádění nápravných opatření.
Dále byla navržena kontrolní kriteria plnění standardů a jejich indikátory.
•
V nemocnici pracuje oddělení nemocniční hygieny nebo nemocniční
hygienik.
•
Existuje systém prevence, hlášení, kontroly a nápravných opatření NN.
•
Pracoviště mají definované procesy s rizikem infekce a strategie k jejich
redukci.
•
Je zaveden systém kontroly sterilizace.
•
Je zaveden systém kontroly úklidu.
•
Je zaveden systém kontroly prádelny a manipulace s prádlem.
•
Je zaveden systém kontroly odpadového hospodářství.
•
Je zaveden systém kontroly manipulace se stravou.
•
Existují pravidla pro manipulaci s biologickým materiálem a systém
kontroly
•
Zaměstnanci jsou pravidelně o všech otázkách hygieny školeni a o školení
je učiněn zápis.
Jako indikátory kvality byly zvoleny:
•
Počet NN.
•
Výskyt nemocničních kmenů u NN.
•
Počty nevyhovujících odběrů ve sterilních prostorech za časový
úsek.
Jako praktické naplnění této struktury vznikla směrnice Hygienická pravidla (5-9),
která má několik metodických pokynů (Metodický pokyn č. MP-L012-01 Hlášení
infekčních nemocí, evidence a opatření proti šíření infekčních nemocí včetně
nemocničních nákaz, Metodický pokyn č. MP-L012-02 Dezinfekční řád, Metodický pokyn
č. MP-L012-03 Hygiena rukou a dezinfekce pokožky, Metodický pokyn č. MP-L012-06
Minimalizace rizik vzniku legionelóz, u všech odborný garant doc. MUDr. Hana
Podstatová, DrSc.). Tyto normy rozpracovávají konkrétní procesy a definují související
dokumentaci, odpovědnosti, systém kontrol a provádění nápravných opatření.
Podle těchto organizačních norem bylo zahájeno praktické naplňování sledování a
prevence NN. Výstupy z prvního roku pilotního projektu byly již publikovány (10).
Závěr
Řízení kvality představuje nikdy nekončící cykly činností, cykly jejich monitorování a
přijímání rozhodnutí za měnící se situace v důsledku změny vědeckých poznatků a
rychlosti jejich možného uplatnění.
Sdružení fakultních nemocnic začalo připravovat podle výše uvedené jednotné
struktury další materiály, které upřesňují procesy spojené s prevencí NN a otázkami
hygieny a epidemiologie v nemocničních zařízeních. V některém z dalších čísel se
budeme snažit ve spolupráci s ostatními FN společné závěry publikovat.
Práce byla podpořena grantem IGA MZ ČR NO7723-3/2003 Integrovaný program
implementace managementu kvality českých fakultních nemocnic - kritická analýza jeho
metod, procesů a výsledků.
Literatura
1. WHO and Quality Assurance. In: Vuori H. Quality assurance in health care. Oxford:
Pergamon Press, 1982.
2. Vyhláška Ministerstva zdravotnictví. Věstník Ministerstva zdravotnictví 1998, částka 7.
3. Mezinárodní akreditační standardy pro nemocnice. Komentovaný oficiální překlad. Praha:
Grada Publishing, 2003.
4. Rozovky FA, Woods JR. The handbook of patient safety compliance. San Francisco:
Jossey-Bass, 2005.
5. Směrnice č. Sm-L012 Hygienická pravidla ze dne 10.2.2004, odborný garant doc. MUDr.
Hana Podstatová, DrSc.
6. Metodický pokyn č. MP-L012-01 Hlášení infekčních nemocí, evidence a opatření proti
šíření infekčních nemocí včetně nemocničních nákaz ze dne 23.4.2004, odborný garant
doc. MUDr. Hana Podstatová, DrSc.
7. Metodický pokyn č. MP-L012-02 Dezinfekční řád ze dne 1.7.2004, odborný garant doc.
MUDr. Hana Podstatová, DrSc.
8. Metodický pokyn č. MP-L012-03 Hygiena rukou a dezinfekce pokožky ze dne 7.5.2004,
odborný garant doc. MUDr. Hana Podstatová, DrSc.
9. Metodický pokyn č. MP-L012-06 Minimalizace rizik vzniku legionelóz ze dne 1.7.2004,
odborný garant doc. MUDr. Hana Podstatová, DrSc.
10. Podstatová R, Medková J. Roční výsledky pilotní studie aktivního vyhledávání nozokomiálních
nákaz ve Fakultní nemocnici Olomouc. Nozokomiální nákazy 2004; 4:8-16.