Metody očišťování krve v akutním a chronickém programu

Hemodialýza a peritoneální
dialýza
MUDr. K. Žamboch
III.Interní klinika-NRE
Funkce ledvin v organismu
• Vylučovací- zejména dusíkatý katabolismus
• Endokrinní- podílí se na tvorbě erytrocytů
• Metabolické-vztah ke kostní tkáni
• STRUKTURA LEDVIN
základní jednotkou je nefron- skládající se z
klubíčka (glomerulu) a tubulů
V 1 ledvině asi 1 milion glomerulů
Včasná diagnostika chorob ledvin
A Albuminuria
B Blood pressure
C Cholesterol
D Diabetes
E Estimated GFR
Definice chronického onemocnění ledvin
• GF < 1.0 ml/s/1,75m2
NEBO
• Poškození ledvin a normální nebo snížená GF
(určující jsou patologické nálezy v moči, krvi, nebo při
zobrazovacích metodách)
• Stav trvá ≥ 3měsíce
Rizikové faktory vzniku CKD v běžné
populaci (1)
A. Neovlivnitelné léčbou
• věk (GFR klesá o 1ml/min/rok)
• pohlaví (muži výšší riziko)
• rasové a etnické faktory
• rodinná anamnéza CKD
(pozitivní - 3x vyšší riziko vzniku CKD)
Rizikové faktory vzniku CKD v běžné
populaci (2)
B. Ovlivnitelné léčbou
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
hypertenze
diabetes mellitus
obezita (BMI 25-29,9kg/m2 -2x vyšší riziko)
vysoký příjem bílkovin
anemie
dyslipidémie
metabolický syndrom
kardiovaskulární onemocnění
zvýšená albuminurie
kouření
hyperurikémie
Příčiny chronického selhání ledvin
 Diabetická nefropatie
 Ischemická choroba ledvin
 Primární a sekundární glomerulopatie
 Chronické tubulointersticiální nefritidy
 Autozomálně dominantně dědičná polycystická
choroba ledvin
 Postižení ledvin u monoklonárních gamapatií
 Nefropatie kolagenu IV typu
 Obstrukční uropatie
 Vaskulární nefroskleróza
 ANCA asociované vaskulitidy
 Fabryho choroba
Chronické selhání ledvin
(terminální fáze CKD)
Transplantace ledviny od žijícího dárce
Zařazení do čekací listiny k preemptivní transplantací
Hemodialýza
Peritoneální dialýza
Transplantace ledviny od zemřelého dárce
Léčba CHSL v České republice
12000
9800
10000
8000
5600
6000
4000
3750
2000
450
0
Funkční štěp
Hemodialýza
Peritoneální
dialýza
Celkem
léčených
Klinické projevy CHSL
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Asymptomatický průběh, náhodné zjištění
Změny vzhledu a množství moče
Polyurie, polydypsie, sklon k dehydratace
Otoky, oligurie, anurie
Dušnost
Arteriální hypertenze
Gastrointestinální příznaky
Únava
Krvácivost
Gastrointestinální příznaky (anorexie, nauzea, zvracení, průjmy)
Renální osteopatie
Metabolická encefalopatie
Periferní neuropatie
Uremická perikarditida
Metody očišťování krve
Extrakorporální
Intrakorporální
Co je to dialýza
• Dialýza je filtrování odpadních látek
a odstraňování tekutin.
• Nahrazuje funkci ledvin, které selhaly
(pracují jen na 10%).
• Dvě formy dialýzy
– HEMODIALÝZA
– PERITONEÁLNÍ DIALÝZA
• Při výběru respektujeme dvě okolnosti:
medicínská kritéria a přání pacienta
Hemodialýza
Výhody
1. dialýzu provádí sestry
v nemocnici
2. provádí se 3x týdně
3. není nutné domácí
vybavení
4. pravidelný kontakt s
pacienty a personálem
Nevýhody
1. pravidelná léčba na
HDS
2. nutný cévní přístup
3. napichování jehel,
heparinizace, krevní
infekce
4. dietní omezení
5. hromadění škodlivin
mezi dialýzami
6. slabost po dialýze
Peritoneální dialýza
Výhody
1. pacient se o sebe stará
sám
2. volnější životní styl,
nezávislost na HDS
3. méně přísná dieta
4. není nutné napichovat
jehly, heparinizace
5. menší zátěž pro
organismus, zbytkovou
funkci ledvin
Nevýhody
1. denně výměny roztoku
2. permanentní katétr
3. nebezpečí infekce
4. možnost zvýšení váhy
a vzhledu těla
5. prostor pro uložení
materiálu v
domácnosti
Srovnání HD a PD
•
1.
2.
3.
4.
5.
Hemodialýza
probíhá v nemocnici
provádí personál HDS
3x týdně 4-5 hodin
omezení tekutin, ovoce
napichování jehel,
krevní ztráty
6. hromadění škodlivin
•
1.
2.
3.
4.
5.
Peritoneální dialýza
probíhá doma
provádí pacient
každý den 24 hodin
méně přísná dieta
permanentní katétr,
peritonitida
6. menší zátěž organismu
PD
• Hemodialýza i Peritoneální dialýza jsou spolehlivé
metody náhrady funkce ledvin
• Každá má své výhody a nevýhody a také uplatňení
během života s chronickým selháním ledvin
Typy chronických
peritoneálních
katetrů
Založení PD katetru
Implatovaný PD
katetr
Napojení v rámci
výměny CAPD
Asymptomatický pohyb katetru ve
dnech následujících bezprostředně
po zavedení
Cycler HomeChoice
Varianty peritoneální
dialýzy:
1. CAPD
2. APD
- CCPD
- NIPD
- TPD
Srovnání PD a HD
•
-
Peritoneální dialýza
Intrakorporální
Biologická membrána
Velké póry
Nízká hustota
Kontinuální
Osmotický
transmembránový tlak
- Vyšší ztráty bílkovin
- Bez antikoagulace
•
-
Hemodialýza
Extrakorporální
Syntetická membrána
Malé póry
Velká hustota
Intermitentní
Hydrostatický
transmembránový tlak
- Malé ztráty bílkovin
- Nutná antikoagulace
Nevýhody metod
Peritoneální dialýza
• Poškození peritonea
• Ztráty bílkovin, rozvoj
malnutrice, MIA syndrom
• Zátěž glukózou, aterogenní
lipidový profil
• Častá hyperhydratace
• Riziko peritonitid
• Bolesti zad
• Častější selhání léčby
Hemodialýza
• Hyperkinetická cirkulace
• Změny intravaskulárního
objemu
• Více akutních komplikací v
rámci procedury- hypotenze,
hypertenze, minerálové
změny, arytmie
• Cévní přístup
• Výraznější anemie
Indikace k peritoneální dialýze
• Komplikovaný cévní přístup k HD- diabetici,
ICHS tepen, trombofilní stavy
• Kontraindikace antikoagulace (DM retinopatie,
krvácivé stavy)
• Malé děti do 5 let
• Komplikace při HD- hypertenze, hypotenze,
poruchy rytmu
• Volba pacienta
Kontraindikace PD
Absolutní
• Ztráta funkce peritonea
• Anatomické abnormality
bez možnosti chirurgického
řešení
• Neschopnost pacienta
provádět výměnypsychický stav, porucha
drobné motility, poruchy
zruku…
• Neoperabilní kýly, brániční
kýla
Relativní
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Patologická obezita
Stav po intrabdomin. operacích
Záněty střevní
Divertikuloza
Stomie
Infekce stěny břišní
Plicní restrikce
Polycystoza ledvin
Imunosuprese
HD
Extrakorporální eliminační metody
Extrakorporální
- očišťování krve mimo tělo pacienta
Přístrojové
- vysoce sofistikované přístroje
( vysoká účinnost i bezpečnost )
Eliminační
- eliminace látek exo- i endogenních
( difuze, filtrace, konvekce, adsorpce )
Hemodialýza
Cíl:
• odstranění nahromaděných zplodin látkové
přeměny
• regulace elektrolytové a acidobazické
rovnováhy
• odstranění nadbytečné vody
• dialýzou nelze nahradit endokrinní funkce
ledvin
Druhy extrakorporálních
eliminačních metod
• Liší se indikací k provedení a typem membrány
(sorbent)
–
–
–
–
–
Hemodialýza - HD
Hemodiafiltrace - HDF
Hemofiltrace - HF
Plazmafereza – PF
Hemoperfuze – HP
Hemodialýza- typy
AKUTNÍ
CHRONICKÁ
INTERMITENTNÍ
KONTINUÁLNÍ
Hemodialýza - princip
• difuze – spontánní pasivní transport
látky z prostředí o vyšší koncentraci do
prostředí s nižší koncentrací - probíhá
oběma směry
• difuze se děje přes polopropustnou
membránu = dialýza
Empirický přístup k zahájení chronické HD
Zhodnocení klinických projevů:
•uremické symptomy – perikarditida,
hyperhydratace, projevy levostranné srdeční slabost,
refrakterní hypertenze , perzistující dyspeptické obtíže průjmy, zvracení
Zhodnocení laboratorních parametrů:
•s-urea > 30mmol/l,
•kreatinin 600-800 umol/l diabetici 500umo/l
•s- P > 2,26mmol/l, s-CaxP>4,4 , pH <7,2
•GF < 0,25ml/s + klinické symptomy
•GF < 0,10 ml/s
Hemodialyzační technika
Dialyzátor
probíhá v něm vlastní proces očišťování krve
– dle uspořádání membrány
• kapilární dialyzátor
• deskový dialyzátor
– dle propustnosti membrány
• Low flux
• High flux
Ideál:
vysoká očisťovací schopnost pro malé i středně
velké molekuly, nepropustnost pro aminokyseliny
a nízkomolekulární proteiny, nízký plnící objem,
dobrá biokompatibilita
Schéma dialyzátoru
kapilární dialyzátor
Cévní přístup
zabezpečení dostatečného krevního
průtoku
(pro HD – 300-350ml/min.)
• trvalý
– a-v spojka z vlastních cév pacienta
– cévní protéza
– permanentní dialyzační katetr
• dočasný
– dvou-trojcestná dialyzační kanyla
Cévní přístup - trvalý
Cévní přístup - dočasný
Pravidelná kontrola hemodialyzovaných
pacientů
Akutní komplikace při HD
•
•
•
•
•
•
•
•
Hypotenze
Svalové křeče
Nauzea, vomitus
Bolest na hrudi
Pruritus
Arytmie
Dysekvilibrační syndrom
Syndrom prvního užití
Faktory ovlivňující výsledky dlouhodobé dialyzační léčby
kardiovaskulární komplikace
- cerebrovaskulární a periferní cévní postižení
- chronické převodnění
- sek. anémie
- minerálová a kostní nemoc
- imunodeficit
- malignity
- dialyzační amyloidóza
- získaná cystická choroba ledvin
-
Dieta pacientů v PDL
• Bílkovina 1,2-1,4g/kg/den – 50% = živočišný původ
• Energie 150-160kJ/kg/den- hlavní zdroj sacharidy
• Restrikce tekutin- při anurii do 500ml/24hod
• Restrikce –fosforu-NEJDŮLEŽITĚJŠÍ, a draslíku
Chronické selhání ledvin
(terminální fáze CKD)
Transplantace ledviny od žijícího dárce
Zařazení do čekací listiny k preemptivní transplantací
Hemodialýza
Peritoneální dialýza
Transplantace ledviny od zemřelého dárce
Děkuji za pozornost