Fakta o antraxu

1
Antrax
(c) MUDr. Petr Lesný 20. 10. 2001
interní informační materiál dětské ORL kliniky
Antrax (uhlák, sněť slezinná) je primární onemocnění velkých býložravců. Ti se mohou
nakazit spórami, které se vyskytují v krvi, kůži a chlupech uhynulých zvířat a dostávají se do
země, kde vydrží dlouou dobu. V Asii a Africe se vyskytuje endemicky. Za normálních
okolností se lidé mohou nakazit při zpracování infekčního materiálu obsahujícího spóry
(například vlna infikovaných zvířat) nebo pojídání masa infikovaných zvířat. Nemoc není
přenosná z člověka na člověka. V roce 1915 došlo k prvnímu vojenskému použití antraxu
(Dr. Anton Dilger infikoval ve Washingtonu DC kulturou bacillus anthracis zhruba 3000
zvířat, posílaných spojencům.) Od té doby řada zemí (USA, Velká Británie, Írák, SSSR)
pracovala s kulturami bacillus anthracis s potenciálem vojenského využití – určitě alespoň k
obraně.
Antrax způsobuje Gram-pozitivní aerobní tyčkovitá sporulující bakterie bacillus
anthracis. V organismu se obklopuje polypeptidovým obalem, který brání fagocytóze; živé
bakterie jsou transportovány makrofágy do regionálních lymfatických uzlin a do sleziny.
Bakterie produkuje toxin, který je zodpovědný za komplikace ve stádiu generalizace infekce.
Spóry se vytvářejí jen v přítomnosti O2; jsou velmi odolné a v přírodě mohou přežívat roky;
jsou rezistentní ke kvarterním amoniovým solím a fenolu. Ke zničení spór je možné použít
například 4% KMnO4, 5-10% formaldehyd, 4% glutaraldehyd, 4% H2O2 – alespoň 30 minut,
iradiace alespoň 25 kGy, autoklávování nebo sterilizaci 20 min při 121°C.
Antrax se vyskytuje ve třech formách: kutánní, gastrointestinální a pulmonární. Při
kutánní formě se na kůži v místě, kde se dostaly spóry do kontaktu s porušenou kůží, vytvoří
obyčejný vřídek. Jeho centrum ulceruje, poté vyschne a vytvoří zčernalý příškvar průměrně
2-3 cm velký. Léze je nebolestivá a není-li sekundárně infikována tak neabsceduje a
nevytváří hnis; lékař musí odolat pokušení provést incizi. Regionální lymfatické uzliny jsou
zvětšené, nebolestivé, neabscedující. V podkoží se může vytvářet výrazný edém, vedoucí
například na krku k útlaku okolních struktur. Onemocnění může být doprovázeno zvýšenou
teplotou a nespecifickými celkovými příznaky. Nedojde-li ke komplikacím, léze se začne
hojit po 10 dnech a hojení je po 2-6 týdnech ukončeno. Bez léčby se řada lézí zhojí
spontánně, u zhruba 20% může dojít ke generalizaci.
Gastrointestinální forma antraxu vzniká po požití spór bacillus anthracis přes
drobné poranění sliznice gastrointestinálního traktu. Po infekci se mohou objevit nespecifické
příznaky mírné gastroenteritidy. Průměrně po dvou až sedmi dnech (nejvýše po 60 dnech)
může dojít ke generalizaci. O této formě nákazy však víme nejméně a nelze vyloučit, že se
vyskytuje mnoho subklinických případů.
Po vdechnutí více než 103 spór antraxu menších než 5 µm dochází k rozvoji
pulmonární formy antraxu. Tato forma nákazy je nejnebezpečnější, ale i
nejpravděpodobnější při vojenském nebo teroristickém použití kultur antraxu jejich
rozprášením ve vzduchu nebo v klimatizaci. Nemoc začíná bezpříznakově nebo
nespecifickými příznaky: mírně zvýšená teplota, suchý kašel, zvětšené lymfatické uzliny
v axille a napjatá slezina. Charakteristickým znakem je rozšíření mediastina na RTG u
předtím zdravého pacienta; nález nevypadá jako akutní pneumonie (do diferenciální
diagnostiky rozšíření mediastina patří perforace jícnu, úraz a šíření infekce z hlavy, krku nebo
retroperitonea). Také výskyt stejných mírných a nespecifických příznaků u většího množství
2
osob by lékaře měl varovat. Ačkoliv tato forma může pravděpodobně probíhat abortivně pod
obrazem akutní bronchitidy, u většiny infikovaných dojde ke generalizaci.
Po nákaze je bacillus anthracis transportován v makrofázích do lymfatických uzlin a
sleziny. Při generalizaci kterékoliv formy antraxu dochází rozpadu lymfatických uzlin a
sleziny; do krve je vyplaveno velké množství baktérií a toxinu. Následuje zimnice, zvracení,
dyspnoe, cyanóza, hypotenze; rozvíjí se obraz šoku. Toto stádium trvá 2-24 hodin a pacient
ve většině případů umírá bez závislosti na léčbě.
I v prvních stádiích onemocnění může být použita laboratorní diagnostika. Při kutánní
formě antraxu vidíme na nátěrech z léze G+ tyčky, máme-li k dispozici příslušné kity tak
můžeme provést ověření pomocí PCR nebo ELISA. Podobně můžeme při pulmonární formě
vidět bakterie i na kultivaci ze sputa. Pozitivní hemokultura se objevuje až při generalizaci
infekce. Klíčové jsou testy citlivosti – s výjimkou vancomycinu může být bacillus anthracis
rezistentní ke kterémukoliv antibiotiku. Při jakékoliv manipulaci s podezřelými kulturami
musí laboratorní personál dodržovat přísná bezpečnostní opatření, nestačí jen rukavice a
respirátor.
Jako antibiotikum první volby byl dříve popisován benzylpenicilin (při kutánní formě
250 000 m.j. po 6 hodinách, při formě plicní 80 000 m.j./kg během první hodiny, pak 320 000
m.j./kg/den kontinuálně nebo po 6 hodinách). Penicilin je stále lékem volby při nákaze
z přírodních zdrojů. Dojde-li ale k vojenskému nebo teroristickému použití kultur antraxu,
půjde pravděpodobně o kmeny penicilin-rezistentní. Tato rezistence se nejčastěji vytváří na
základě tvorby ß-laktamáz; bakterie mohou být citlivé na oxacilin, methicilin nebo nafcilin.
Další antibiotika, která mohou být použita k léčbě jsou například erytromycin 4g/24h,
tetracykliny (doxcyklin), chloramfenikol, gentamycin, fluorochinolony (ciprofloxacin 400mg
2-3x denně, ofloxacin 400mg i.v. po 12 hodinách nebo levofloxacin 500 mg po 24 hodinách).
Jediným antibiotikem, proti kterému nebyla popisována rezistence je vancomycin; k léčbě je
možné použít dávku 500mg po 6 hodinách. Bacillus anthracis je standardně rezistentní vůči
sulfametoxazolu, trimethoprimu, aztreonamu a řadě cefalosporinů.
Bacillus anthracis je možné modifikovat tak, že bude rezistentní vůči určitému
antibiotiku nebo kombinaci antibiotik. Pro racionální terapii jsou proto klíčové testy
citlivosti; do provedení testů je možné použít kterákoliv antibiotika, která jsou po ruce. Při
malém počtu infikovaných můžeme podávat antibiotika i.v.; bude-li počet zasažených větší,
nezbude než podávat antibiotika perorálně. Pacienti v nejlehčím stadiu nemoci by měli být
léčeni přednostně. Nebude-li možné provést testy citlivosti, doporučují někteří autoři rozdělit
nemocné do skupin léčených různými antibiotiky.
Proti antraxu existuje očkování – podávají se 3 injekce po 2 týdnech, následuje
boosterová dávka po 6, 12 a 18 měsících. V současnosti je očkování dostupné v USA a bylo
podáno ozbrojeným složkám. K profylaxi antraxu je možné použít řadu antibiotik, zejména
doxycyklin 100 mg/12h, amoxycilin 80 mg/kg/den ve 3 dávkách, ciprofloxacin 500 mg/12h;
podáváme je do podání třetí injekce vakcíny nebo po dobu 30-60 dní. Všichni, kteří žijí ve
vzdálenosti menší než 20 km od místa rozptýlení spór musí být považováni za nakažené.
Vzhledem k tomu, že nemoc není přenosná z člověka na člověka nemusí být pacienti
v izolaci.
Manipulaci s práškovými spórami antraxu se musíme vyhnout. Pokud dojde ke
kontaktu spór s kůží nebo ke vdechnutí, umyjeme si ruce, použijeme dezinfekční roztok a
indikujeme antibiotickou profylaxi. Po zjištění citlivosti případně upravíme antibiotikum
použité k profylaxi. Odpad autoklávujeme nebo polejeme 10% formaldehydem, který
ponecháme na místě po dobu alespoň 30 minut.
V následující tabulce jsou doporučené dávky k profylaxi antraxu. Podávání
tetracyklinu a fluorochinolonů dětem je za normálních okolností kontraindikováno.
Tetracykliny mohou způsobovat zpomalení skeletálního růstu a zbarvení zubů;
3
fluorochinolony jsou vysoce podezřelé z vyvolávání artropatií. Při zvážení míry rizika po
případném vojenském nebo teroristickém použití antraxu je však jejich podávání
opodstatněné.
PROFYLAXE
Dospělí
Děti
Kmen je citlivý
k penicilinu.
Kmen je citlivý
k amoxycilinu.
penicilin V 30 mg/kg/den ve 4
dávkách (po 6h)
amoxycilin p.o. 500mg po 8h
Kmen je citlivý
k tetracyklinům
(doxycyklinu).
Není-li známá citlivost
kmene nebo je-li
rezistentní ke všem
výše uvedeným
antibiotikům.
doxycyklin p.o. 100mg po 12h
penicilin V 30 mg/kg/den ve 4
dávkách (po 6h)
do 20kg: amoxycilin
40 mg/kg/den p.o. ve 3 dávkách
(po 8h)
nad 20kg: amoxycilin p.o.
500mg po 8h
doxycyklin 5mg/kg/den p.o. ve
dvou dávkách (po 12h)
ciprofloxacin p.o. 500mg po 12h
ofloxacin p.o. 400mg po 8-12h
levofloxacin p.o. 500mg po 24h
ciprofloxacin 20-30 mg/kg/den
p. o. ve dvou dávkách (po 12h)
Doporučené dávkování antibiotik při léčbě antraxu je uvedeno ve druhé tabulce:
TERAPIE
Kmen je citlivý
k penicilinu.
Dospělí
Děti
penicilin G 80 000 m.j./kg během penicilin G i.v. 250 000 m.j./kg
první hodiny, pak
ve 4 dávkách (po 6h)
320 000 m.j./kg/den ve 4 dávkách
(po 6h)
průměrná dávka jsou
4 000 000 m.j. po 4h nebo
2 000 000 m.j. po 2h
do 20kg: amoxycilin
Kmen je citlivý
amoxycilin i.v. 500mg po 8h
k amoxycilinu.
40 mg/kg/den i.v. ve 3 dávkách
(po 8h)
nad 20kg: amoxycilin i.v.
500mg po 8h
Kmen je citlivý
doxycyklin i.v. první dávka
doxycyklin 4mg/kg/den i.v. ve
200mg poté 100mg po 12h
dvou dávkách (po 12h)
k tetracyklinům
(doxycyklinu).
u těhotných žen musíme
nebo použít fluorochinolony
průběžně monitorovat funkci jater
nebo použít fluorochinolony
Není-li známá citlivost ciprofloxacin i.v. 400mg po 8ciprofloxacin 20-30 mg/kg/den
kmene nebo je-li
12h
i. v. ve dvou dávkách (po 12h)
rezistentní ke všem
ofloxacin i.v. 400mg po 8-12h
dávka nesmí překročit 1 g/d
výše uvedeným
levofloxacin i.v. 500mg po 24h
antibiotikům.
4
Nejzávažnější hrozba antraxu je v možnosti rozšíření spór bacillus anthracis v klimatizaci
metra či velké budovy nebo jejich rozptýlení ve vzduchu. U velkého množství lidí se poté
rozvine pulmonární forma antraxu, která se bude projevovat nenápadnými celkovými
příznaky. Onemocnění na sebe může bohužel upozornit až při generalizaci, kdy bude pozdě
na to zahájit účinnou léčbu.
Po objevení prvních případů antraxu bude nezbytné zahájit terapii u všech
bezprostředně zasažených a profylaktická opatření u všech, kteří mohli přijít do kontaktu
s infekčním materiálem. Epidemiologickou situaci ulehčuje, že nemoc není přenosná
z člověka na člověka a nebude zapotřebí se soustředit na izolaci zasažených případů.
Klíčovým problémem bude v takovém případě zajištění dostatku antibiotik, na které
bude použitý kmen bacillus anthracis citlivý.