Rekurentní meningitida

Rekurentní
meningitida
Zdenka Frajerová, ONHE, FN v Motole, Michal Frajer, Klinická laboratoř, ON Kladno
.Nejedlého Kladno , Kladno – 6.4.2016
Pacientka K.Z


6. měsíční kojenec
OA:
z
fyziologické gravidity
 spontánní porod v termínu, PH 3500 g
 nemocnost běžná
 očkování: Infanrix Hexa, Synflorix (18.2. 2015,
23.3. 2015, 24.4. 2015, zatím bez 4.dávky)

FA:
 Vigantol
6.4.2016
1 gtt
Rekurentní meningitida
2
Pacientka K.Z.

AA:
 negativní

RA:
 matka
1991 zdráva, otec zdráv
 sestra 2011 zdráva
 bratr 2013 zdráv

bydliště: Kladno, ubytovna
6.4.2016
Rekurentní meningitida
3
1. Epizoda meningokokového
onemocnění

PP:
2015 průjem, plačtivá,
febrilní přes 39° C, apatická
 22.6.2015 vyšetřena u PLDD, pro přetrvávající
vysoké horečky a opakovanou řídkou
nazelenalou stolici
 neshledán důvod k hospitalizaci, odeslána
do domácí péče
 21.6.
6.4.2016
Rekurentní meningitida
4
1. Epizoda meningokokového
onemocnění



v 17:00 hodin přivezena pacientka rodiči na
LSPP dětského oddělení Oblastní nemocnice
Kladno
vyšetřeno CRP (= 160 mg/l) metodou POCT,
s příjmovou diagnózou akutní gastroenteritis
(anamnéza průjmovité stolice a febrilií)
- přijata k hospitalizaci
již při vstupním vyšetření je popisována pulzující
velká fontanela, apatie, stáčející se bulby
6.4.2016
Rekurentní meningitida
5
1. Epizoda meningokokového
onemocnění
22.6. 17:48 h – 22.6.21:00 h - ON Kladno
(Dětské a novorozenecké oddělení – JIP)







stav při přijetí: somnolentní, afebrilní, chladnější akra,
kvantitativní porucha vědomí – GSC 10 b.,
vyklenutá fontanela, lehce v.s.obleněná reakce zornic
hrdlo nastříklé, šíji dotahuje
palpace na tragy - reaguje plačtivě
zaschlá sekrece z nosu
jinak bez patologií
6.4.2016
Rekurentní meningitida
6
1. Epizoda meningokokového
onemocnění


provedena lumbální punkce a žilní odběry krve
laboratorní nález v séru:
 CRP

349 mg/l, PCT 77,22 µg/l , Leuko 9,1×109
biochemie likvoru s výraznou patologií
 glukóza
0,8 mmol/l
 laktát v moku 10,5 mmol/l
 hodnota KEB = – 198
 cytologické vyšetření likvoru nebylo možné provést
pro významné krevní koagulum ve zkumavce
6.4.2016
Rekurentní meningitida
7
1. Epizoda meningokokového
onemocnění

Vyšetření 22.6.2015:
 Oční:
zornice v artef. mydriáze, oční pozadí bez
městnání
 Výtěr krk:
 Neisseria sp., viridující streptokoky, Candida sp.
 Výtěr nos:
 Streptococcus pneumoniae, Moraxella catarhalis,
Neisseria meningitidis sk.B

.
6.4.2016
Rekurentní meningitida
8
1. Epizoda meningokokového
onemocnění




stanovena diagnóza:
suspektní purulentní meningitida
empirická ATB terapie cefalosporiny 3. generace
doporučeno vyšetření kultivace a citlivosti
v mikrobiologické laboratoři ON Kladno
domluveno vyšetření likvoru
 rychlá
diagnostika PCR zaměřená na primární
bakteriální patogeny u meningitidy (tzv. meningopanel
N. meningitidis, H. influenzae, S. pneumoniae) na
následující den 23.6.
6.4.2016
Rekurentní meningitida
9
1. Epizoda meningokokového
onemocnění

22.6. 2015 hospitalizace - JIP DO ON Kladno
 Th: bolus
50 mg Hydrokortizon inj i.v.bolus 100 ml
1/1 FR, Ceftriaxon inj.640 mg i.v., Plazmalyte + 5%
Glukóza,
Unitropic gtt.

ve 21 hodin překlad na JIRP - Kliniky dětského
a dorostového lékařství 1. LF UK a VFN Praha
6.4.2016
Rekurentní meningitida
10
1. Epizoda meningokokového
onemocnění

23.6. v 8:00 hodin ráno je dopraven likvor na
PCR vyšetření do smluvní laboratoře

V 11:30 hodin byla telefonicky hlášena na
dětské oddělení v ON Kladno zjištěná pozitivita
PCR DNA Neisseria meningitidis ve vzorku
dodaného likvoru.
6.4.2016
Rekurentní meningitida
11
6.4.2016
Rekurentní meningitida
12
1. Epizoda meningokokového
onemocnění


ve 14:00 hodin nález meningokoka hlášen
KHS Středočeského kraje – ÚP Kladno
Protiepidemická opatření v rodině:
 šetření
v rodině, vyhledání kontaktů, vydání
rozhodnutí o LD, výtěry u rodinných kontaktů
nenařízeny
 sourozenci – ATB: Ospen - 3 dny od 24.6. 2016
(sourozenci nar. 2011, 2013)
6.4.2016
Rekurentní meningitida
13
1. Epizoda meningokokového
onemocnění

Protiepidemická opatření ve ZZ:
 rozhodnutí
o LD pro zdravotnický personál
JIP dětského oddělení, očního oddělení ON Kladno,
RZP Středočeského kraje
(zdravotníkům v epidemiologicky významném
kontaktu s nemocnou nařízeny výtěry nosu a krku a
doporučeny ATB penicilinové řady)

U žádného z kontaktů nebyl prokázán záchyt
N. meningitidis
6.4.2016
Rekurentní meningitida
14
6.4.2016
Rekurentní meningitida
15
1. Epizoda meningokokového
onemocnění

definitivní potvrzení séroskupiny B z NRL
pro meningokokové nákazy, SZÚ Praha
6.4.2016
Rekurentní meningitida
16
6.4.2016
Rekurentní meningitida
17
1. Epizoda meningokokového
onemocnění




22.6. – 9.7. 2015 hospitalizace JIRP VFN
při příjmu GCS 13
během hospitalizace oběhově stabilní,
subfebrilní, bez vážných komplikací, bez
petechiálního krvácení, na ATB terapii
13. den – rozvoj zvracení, průjmy
 (vs.
virová infekce/post ATB dysmikrobie)
 Th. symptomatická

Candida albicans - sliznice, intertrigo, CŽK
 Th.
6.4.2016
Flukonazol
Rekurentní meningitida
18
1. Epizoda meningokokového
onemocnění

Laboratoř
 Leukocyty
 8,00 ×109/l, 7,70 ×109/l, 11,40 ×109/l
 CRP
 374,5 mg/l, 289,9 mg/l, 5,3 mg/l, <5,0 mg/l
 PCTi
 68,24 µg/l
albicans v krku a CŽK
 nepravidelná protilátka anti-M
 Candida
6.4.2016
Rekurentní meningitida
19
1. Epizoda meningokokového
onemocnění

9.7.-13.7.2015 ON Kladno dětské oddělení
 dokončení
terapie antimykotiky
 oběhově i ventilačně stabilní
 propuštěna ve stabilním stavu
6.4.2016
Rekurentní meningitida
20
1. Epizoda meningokokového onemocnění

FONS 3/2015
6.4.2016
Rekurentní meningitida
21
2. Epizoda meningokokového
onemocnění
23.1.2016 – spavá, dle matky afebrilní
 24.1.2016 – LSPP– ON Kladno

 spavá,
zvracela při vyšetření, T 38,8 ⁰C
 pulsující vyklenutá velká fontanela
 nepravidelná AS
 GCS 8
6.4.2016
Rekurentní meningitida
22
2. Epizoda meningokokového
onemocnění
24.1.2016 ON Kladno dětské oddělení
 Laboratoř:

 CRP
274 mg/l
 Leuko 19.6 ×109/l
 Neutro 15.6×109/l
6.4.2016
Rekurentní meningitida
23
2. Epizoda meningokokového
onemocnění

24.1.2016 – RZS převezena na KARIM-ARO FN
MOTOL
 somnolentní


, GCS8, drobné makuly na trupu (asi 5)
provedena četná zobrazovací i laboratorní
vyšetření (CT mozku, USG břicha,
mikrobiologie, biochemie, hematologie, Astrup)
Th: Ceftriaxon, Manitol, Fraxiparine
6.4.2016
Rekurentní meningitida
24
2. Epizoda meningokokového
onemocnění


provedena LP
LP - odtéká kalný mok, cytologicky jasný nález
purulentní meningitidy
 leukocytóza (segmenty) 19 tisíc/3μl
 vyšší CB
 nižší glukóza
Provedena mikrobiologická vyšetření (likvor
včetně PCR detekce, hemokultura, výtěry
nos, krk, rektum).
6.4.2016
Rekurentní meningitida
25
2. Epizoda meningokokového
onemocnění

nezbytná klinická vyšetření
 dle
neurologa susp. meningitida, bez
ložiskového nálezu
 ORL vyšetření bez známek otitidy
 CT mozku s negativním nálezem
6.4.2016
Rekurentní meningitida
26
2. Epizoda meningokokového
onemocnění
Laboratoř:
 24.1. 2016
 Likvor
Pándy: + Vzhled moku: čirý Leuko/3μl:
19456 /3μl Ery/3μl : 128 /3μl Dif: 99%se, 1%mo
 Cl: 121 mmol/l CB: 662 mg/l GLUK: 1,10 mmol/l

25.1. 2016
166,9 mg/l, PCT 56,56 μg/l
 Fibrinogen 6.92 g/l, D-Dimer 452 μg/l
 CRP

26.1. 2016
 CRP
6.4.2016
58,4 mg/l, PCT 33,74 μg/l
Rekurentní meningitida
27
2. Epizoda meningokokového
onemocnění

Likvor PCR –24.1. 2016
 Panbakteriální


16S RNA PCR - N.meningitidis
NRL – až 26.1. 2016 – 27.1. 2016 vyšetřeno
hlášena pozitivita Neiseria meningitidis
séroskupiny B
6.4.2016
Rekurentní meningitida
28
AAAAAA
AAA
a
6.4.2016
Rekurentní meningitida
29
2. Epizoda meningokokového
onemocnění



26.1. – 2.2.2016 Pediatrická klinika 2.LF UK a
FN Motol
po celou dobu ventilačně a oběhově stabilní,
zaveden CŽK cestou v. femoralis
pokračováno v ATB a antiedematozní terapii
6.4.2016
Rekurentní meningitida
30
2. Epizoda meningokokového
onemocnění

Laboratoř
26.1.
CRP 58,4 mg/l
PCT 33,74 μg/l
28.1.
CRP 14,7 mg/l
PCT 4,92 μg/l
Leuko 5.1×109/l Leuko 9.6×109/l
6.4.2016
Rekurentní meningitida
31
2. Epizoda meningokokového
onemocnění

Laboratoř

26.1. 2016
 PCR

panbakteriální z krve – negativní
LP – 29.1. 2016
 Pándy:
0-+
 vzhled moku: čirý Leuko/3μl : 72 /3μl
Ery/3μl : 1000 /3 μl cca
6.4.2016
Rekurentní meningitida
32
2. Epizoda meningokokového
onemocnění

Laboratoř

Imuno 28.01.2016
 IgG
9,98 g/l, IgA 0,43 g/l
 IgM 1.72 g/l,IgE 29.4 IU/ml
 Klasická: 101 %
 MBL cesta: 100.8 % Alternativ: 94.2 %
 PNE: 36.32 mg/l HEM: 0.58 mg/l
6.4.2016
Rekurentní meningitida
33
2. Epizoda meningokokového
onemocnění



2.2. – 7.2.2016 ON Kladno – dětské
oddělení
dokončení i.v. ATB terapie – Ceftriaxon 500 mg
/12 hod
propuštěna do domácího ošetřování
 kontrola PL
 očkování proti všem dostupným
seroskupinám – bude provedeno v FNM

6.4.2016
schváleno revizním lékařem Bexsero a Nimenrix
Rekurentní meningitida
34
2. Epizoda meningokokového
onemocnění
KHS epidemiologie – hlášeno 27.1.2016
 LD zajištěn pro rodinu (výtěr a PNC ATB)
 DO JIP, oční ON Kladno, RZS Stč. kraje
doporučen Ceftriaxon
 výtěry jak u rodinných příslušníků tak
zdravotnických pracovníků - negativní

6.4.2016
Rekurentní meningitida
35
Vakcíny





vakcína proti meningokokům séroskupiny B –
BEXSERO
pro použití od 2 měsíců věku
jediná registrovaná vakcínou proti nejčastější
skupině meningokoka (přibližně 75 % případů)
vyvolávající onemocnění a úmrtí v ČR
vzhledem k variabilitě antigenů séroskupiny B se
předpokládá u nově registrované MenB vakcíny
– BEXSERO - 74% pokrytí
cca 2750,- Kč za jednu dávku (včetně aplikace)
6.4.2016
Rekurentní meningitida
36
Vakcíny
Počet dávek vakcínou BEXSERO
 kojenci ve věku 2-5 měsíců 3 dávky v odstupu minimálně
1 měsíce + 4.dávka mezi 12.-23. měsícem věku
 kojenci ve věku 6-11 měsíců 2 dávky v odstupu
minimálně 2 měsíců + 3.dávka ve 2. roku života
 děti ve věku 12-23 měsíců 2 dávky v odstupu minimálně
2 měsíců + 3. dávka za 1-2 roky od 1. dávky
 děti ve věku 2-10 let 2 dávky v odstupu minimálně
2 měsíce
 od 11 let a dospělí 2 dávky v odstupu minimálně
1 měsíce
6.4.2016
Rekurentní meningitida
37
Vakcíny







vakcíny proti meningokokům séroskupin A, C, W135 a Y
– NIMENRIX, MENVEO
konjugovaná tetravakcína proti séroskupinám A, C, W135, Y
pro použití u dětí od 12 měsíců věku a u dospělých
(NIMENRIX)
u dětí od 2 let věku a u dospělých (MENVEO)
nejvhodnější pro zajištění co nejširší dostupné ochrany
zejména při častém cestování mladých osob.(zajišťuje i
proti meningokoku séroskupiny Y- v České republice
způsobuje nejvyšší smrtnost) cca 1500,- Kč za jednu
dávku (včetně aplikace).
počet dávek vakcínou NIMENRIX a MENVEO
pro děti od 1 roku věku – jedna dávka každých 5 let
6.4.2016
Rekurentní meningitida
38
Meningitida


život ohrožující stav
i přes terapeutické možnosti je vysoká míra úmrtnosti





10 % až 25% u kojenců
3 % až 7% u malých dětí
10% až 25 % u dospělých
Jedna epizoda bakteriální meningitidy je často
následkem přítomnosti bakterií v krvi.
Druhá epizoda meningitidy je považován za opakování ,
jestliže se opakuje s jiným patogenem, nebo stejné
agens více než tři týdny po ukončení terapie prvotního
onemocnění.
HUEI-SHYONG, Wang. Diagnostic Approach to Recurrent Bacterial Meningitis in Children Huei. Chang Gung
Med J. , July 2005(Vol. 28, No. 7), 441-452
6.4.2016
Rekurentní meningitida
39
Rekurentní meningitida
Definice:
 meningitida po cca 3 týdnech
 při výskytu je třeba vždy pátrat po možných vrozených
anatomických defektech kraniální a spinální tvrdé pleny, které by
umožňovaly přestup bakteriíí
 příznaky otorrhey nebo rhinorhey CSF jsou vzácné
 podrobné vyšetření za využití zobrazovacích metod – k vyloučení
možných vrozených vad
 Pneumococcus nebo Hemophilus ukazuje spíše na vadu lebeční
tvrdé pleny
 E. coli nebo jiné gram-negativní častěji u vad páteřních
 Meningokoky ukazují na imunologický deficit
IgG, IgA, IgE, deficit komplementu
 Doporučují vyšetřovat pokud se objeví infekt dříve nebo později než je
běžné

HUEI-SHYONG, Wang. Diagnostic Approach to Recurrent Bacterial Meningitis in Children Huei. Chang Gung
Med J. , July 2005(Vol. 28, No. 7), 441-452
6.4.2016
Rekurentní meningitida
40
Rekurentní meningitida


Soubor 363 pacientů s rekurentní meningitidou
548 epizod meningitidy s určeným původcem
 S.
pneumoniae 310( 56.6%)
 N.meningitidis 134(24,5%)

z toho 123 (92 %) deficit složek komplementu
 H.influenzae
38 (6,9%)
 S.aureus 13 (4,2%)
Tebruegge M., Curtis N. Epidemiology, Etiology, Pathogenesis, and Diagnosis of Recurrent Bacterial Meningitis, CLINICAL
MICROBIOLOGY REVIEWS, July 2008, p. 519–537
6.4.2016
Rekurentní meningitida
41
Rekurentní meningitida

N. meningitidis
 poranění
hlavy(zlomenina baze lební
 vrozený defekt baze lební
 menigokéla, meningoencefalokéla
 dysplazie vnitřního ucha/Mondiniho dysplazie
 deficit složky komplementu (C2-C9)
Tebruegge M., Curtis N. Epidemiology, Etiology, Pathogenesis, and Diagnosis of Recurrent Bacterial Meningitis,
CLINICAL MICROBIOLOGY REVIEWS, July 2008, p. 519–537
6.4.2016
Rekurentní meningitida
42
Rekurentní meningitida
Tebruegge M., Curtis N. Epidemiology, Etiology, Pathogenesis, and Diagnosis of Recurrent Bacterial Meningitis,
CLINICAL MICROBIOLOGY REVIEWS, July 2008, p. 519–537
6.4.2016
Rekurentní meningitida
43
Purulentní meningitida


Včasná a komplexní diagnostika, je u diagnózy
jakou je purulentní meningitida doslova život
zachraňujícím krokem, kterým je podmíněna
správná a včasná terapie.
Vyžaduje odpovědný přístup a rychlou
komunikaci mezi jednotlivými zdravotníky na
různé odborné i profesní úrovni (pediatr,
biochemik, neurolog, mikrobiolog, epidemiolog)
a dobrou spolupráci mezi různými
zdravotnickými pracovišti.
6.4.2016
Rekurentní meningitida
44
6.4.2016
Rekurentní meningitida
45